急诊手术做到一半，抽血结果回报 HIV 阳性

作者：Ceec

「检查结果出来了，他是 HIV 阳性。」

林斌（化名）是东部某综合医院的外科主任。听到检验科的化验结果时，他正在帮急诊送来患者接第三根断指。霎时忧虑与恐惧袭来，将林峰的头脑轰得空白。

接指手术等不了时间。眼前的病人五根手指都已离断，指骨外露，再拖下去只有坏死。 

原本已经紧张万分的手术，一旦与艾滋联系在一起，救助及时性与医方风险规避矛盾被激化：作为医生，你愿意为艾滋病人做手术吗？ 

第一次为艾滋病患者做手术

在浙江大学医学院附属第四医院神经外科主任陈毅力的行医生涯中，他一共接诊过三例艾滋病患者。谈及首次为艾滋病患者做手术，陈毅力坦言重要的考虑，是职业暴露和防护问题。

为艾滋病患者手术从无到有，不仅仅是主刀医生一个人的抉择。由于病人的特殊性，陈毅力跟院感和医务领导电话沟通，一方面是为沟通安排专门的病房，另一方面在同疾控中心沟通后提前准备好职业暴露的阻断药，以备不时之需。同时，他也需要跟团队沟通，征询护士、麻醉医生等人的意愿。 

陈毅力的担心不无道理。成都市公共卫生临床医疗中心外科主任医师、艾滋病外科诊疗中心学术带头人魏国表示，自己带领的团队自 2006 年以来完成超过 8000 例艾滋病外科手术，团队内近八成同事曾发生过职业暴露，个别同事发生过 4 次职业暴露，「职业暴露没有办法绝对避免，即便是在标准防护之下。」 

幸运的是，魏国所在的医院有着符合标准的职业暴露处理流程与机制：任何时候发生职业暴露，医院的 HIV 职业暴露专家组即刻进行危险评估、制定给药方案并确保暴露者在 2 小时内服上第一剂药物。

艾滋病职业暴露用药原则 图源：参考文献[1]

「不少艾滋病患者，甚至一些医生认为给艾滋病患者做手术靠的是勇气，但比起勇气更重要的是科学认知。」陈毅力和魏国对此都深表同意。

不只是一台手术

比起微创手术解决的问题，艾滋病合并症更为复杂。 

艾滋病作为一种可以治疗但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病，《中国艾滋病诊疗指南（2021 年版）》建议进行 HIV 感染全程管理，实施以感染科医生参与的多学科协作的诊治模式。[1]

就外科而言，疾病谱的变化使得更多 HIV 感染者因合并外科疾病需接受侵入性操作或外科手术。《中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识》[2]提到，「围手术期如何降低 HIV 感染者病毒载量对减少手术并发症、降低手术风险、减少医务工作者的职业暴露具有重要意义。」最新版的共识明确 ART 方案的重要性。

《中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识（第二版）》 图源：参考文献[3]

「即便 CD4+ 处于高水平、病毒载量处于低水平，有时候一个普通的外科手术仍可能会引发超预期的并发症。这是一大挑战，也是艾滋病外科手术的关键性难点。」魏国谈到。

「准确的手术风险评估、规范的围手术期管理是保障患者安全的前提，而手术时机的把握则是评估的难点。遗憾的是目前还没有公认的、操作性强的指南，艾滋病外科风险的评估更多的取决于医生所积累的经验。」魏国聊到。

「国内许多传染病医院外科设置正逐渐完善，但部分专科，如颌面外科、眼科、心外科体外循环等专科能力尚较薄弱。」南宁市第四人民医院外科副主任医师马杰谈专科现状。

这些患者，或者到综合性医院解决问题，或者在传染病医院请专家会诊。第三种模式则是以北京佑安医院牵头的艾滋病外科综合诊疗手术平台为代表，通过医疗联盟形成中心式的解决方案。

首都医科大学附属北京佑安医院外科诊疗中心 图源：参考文献[4]

一旦到综合医院，当医生为艾滋病患者做手术，他们的「第一次」面临着和陈毅力医生一样的难题：职业暴露和防护、院感沟通、团队协调……除此之外，一些医院要迈开这个门槛有更多考量。 

一项研究[5]提到，「科室病房管理及效益上，如果其他患者知道该科室收治一个 AIDS 患者，其他患者就会找主治医生调整病房甚至转院治疗，这样实际上会紧缩科室的床位数，增加管理难度，减少科室的收益。」

《艾滋病患者急诊手术面临的困境及对策》 图源：参考文献[5]

当艾滋病患者选择说出病情

比起知晓艾滋病愿意手术的勇气，医生更担心患者隐瞒自己的病情。

「告知病史，不仅是对医生的保护，也是对患者自身的负责。」魏国谈到。对医生来说，是否知晓患者患有 HIV/AIDS 病史不仅影响着围手术期防护的选择，对临床决策更有着极大的影响。

济南市市中区疾控中心艾防科科长李辉从事艾滋病防治工作 17 年，她太清楚隐私对患者来说意味着什么。「艾滋病患者不愿意使用医保，担心使用的药物会泄露隐私。实际情况是并没有发现因使用医保而泄密的情况。也有些患者在医院药房拿药时，光看到屏幕上的全名，就觉得自己的隐私受到了侵犯。」

在艾滋病患者接受治疗上，李辉希望找到一种平衡：艾滋病感染者对医生主动告知，医生愿意给患者提供最合适的治疗。一直以来，她鼓励患者跟医生沟通自己的病史、抗感染情况和期望获得的治疗，另一方面，她也呼吁医生群体能够对艾滋有更全面的认识。

近两年来，李辉发现越来越多的病患与医生建立了良好的医患关系。「主动告诉了是 HIV 感染者，没想到可以直接手术。做了困难准备，都没用上。」这样的例子越来越多。

回到急诊手术，在常规的诊疗流程中，医生需要等到术前检测结果才进行手术。目前来说，适用于门诊急诊检测的快速检测，一般可在 10～30 分钟内得出结果。但面对危重患者，急诊手术等不了，更不用说检测能力存在的院间差异。 

《综合性医院收治 HIV/AIDS 手术患者面临的困境及对策》提到，「对于危及生命需紧急手术或处于检测窗口期等特殊情况下的 HIV 感染者，则不能完全依赖输血前检测，这对医生的诊疗经验提出较高要求，也体现了实施标准预防的重要性。」[6]

致谢：本文经 成都市公共卫生临床医疗中心外科主任医师 魏国、浙江大学医学院附属第四医院神经外科主任 陈毅力 专业审核

策划：Ceec

监制：gyouza

参考文献：

[1]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, & 中国疾病预防控制中心. (2021). 中国艾滋病诊疗指南(2021年版). 中华传染病杂志, 39(12), 21.

[2]中国性病艾滋病防治协会学术委员会外科学组, & 中华医学会热带病与寄生虫学分会外科学组. (2019). 中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识. 中华实验和临床感染病杂志:电子版, 13(1), 1-5.

[3]中国性病艾滋病防治协会学术委员会外科学组, 中华医学会热带病与寄生虫学分会外科学组. (2021). 中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识(第二版). 中华实验和临床感染病杂志:电子版, 15(5), 6.

[4]张愚. (2016). 艾滋病相关外科现状与展望. 中国性病艾滋病防治协会. 中国性病艾滋病防治协会.

[5]张京津, & 胡正东. (2019). 艾滋病患者急诊手术面临的困境及对策. 医学与哲学, 40(19), 4.

[6]马钰香, 张翔, 戴菲菲, 曹洋, & 虞海平. (2021). 综合性医院收治hiv/aids手术患者面临的困境及对策. 现代医院管理, 19(3), 4.