快报 | 单孔电视胸腔镜外科手术治疗II-III期结核性脓胸的有效性及安全性研究

通讯作者及单位：范琳，同济大学附属上海市肺科医院结核科

特别致谢：所有入组患者均由上海市肺科医院胸外科周逸鸣主任主刀操作

The efficacy and safety of uniportal videoassisted thoracic surgery on the treatment for stage II-III tuberculous empyema：a singlearm clinical retrospective study from 2016 to 2021 in a thoracic surgery center in China

Wenwen Sun, Guidong Yin, Haomin Cai,Yiming Zhou，Jin Gu，Shanhao Chen，Lin Fan

文章来源：BMC Pulm Med. 2022,22(1):398.

DOI：10.1186/s12890-022-02182-w

PMID：36329427

研究背景

   胸膜感染是结核病最重要的病种之一，特别是在结核病高流行地区。结核性脓胸(TE)是一种慢性活动性疾病，其病理变化是结核分枝杆菌感染胸膜所致的中性粒细胞浸润及胸膜渗出、胸腔积液形成，可逐步形成脓性积液，病灶进展可导致广泛的胸膜增厚和钙化，进而对肺功能产生持久、甚至不可逆的影响，严重者可能导致支气管瘘等并发症。TE的临床特点导致了其治疗具有挑战性和复杂性，往往需要内外科的多学科合作。在纤维蛋白化脓期(TE II期)，纤维蛋白逐步沉积于脏层及壁层胸膜表面、从而形成纤维素层，后者可将胸液分隔成多个腔。如果得不到积极的治疗干预，脓胸可能进展到组织包覆期(TE III期)，该阶段的特征是纤维素层不断增厚，在壁层和脏层胸膜表面形成瘫痕组织，纤维蛋白沉着、机化从而形成韧厚致密的纤维板，可进一步限制肺、胸壁和横膈膜的扩张，从而损害肺功能并形成脓腔。

    另一方面由于局部抗结核药物难以渗透入增厚的纤维钙化壁，导致抗结核疗效欠佳，从而造成病变的恶性循环。手术干预的目标为通过彻底的胸膜清创控制感染源、恢复肺扩张。美国胸外科医生协会和英国胸外科医生协会均推荐胸腔镜辅助手术(VATS)或开胸术作为治疗胸管引流失败的脓胸的一线治疗方法。而对于III期的TE，传统的开胸手术尽管成功率很高，但创伤较大，特别对老年人和有基础疾病的患者风险较大。外科微创手术近年来发展迅速，且已被证明是安全有效的，如有必要术中也可中途转换为开胸手术。单孔胸腔镜手术（Uniportal-VATS，Uni-VATS)是目前创伤性最小的胸外科术式，但Uni-VATS在治疗结核性胸膜炎方面的应用还没有得到临床的充分验证，特别是对于III期脓胸的外科疗效相关的研究报道较少。该项研究在同济大学附属上海市肺科医院进行，研究回顾性纳入了近5年来接受Uni-VATS的II-III期TE患者，评价手术的疗效和安全性，研究结果可能会为在结核病高流行地区的TE患者的微创外科手术治疗提供建设性的意见。

研究方法

   该项研究设计为回顾性研究，纳入了2016年1月至2020年12月期间连续纳入接受Uni-VATS手术的TE患者。研究记录如下资料：一般信息、临床特征包括影像学、微生物学、胸膜组织病理学、胸水生物化学、血清学、手术记录、抗结核化学治疗(ATT)等资料。

   纳入标准：(1)II期或III期的TE患者，具有手术指证；(2)接受单孔胸腔镜下的脓胸清除术和必要时的胸膜剥脱术的患者；(3) 所有患者定期随访至停药后一年，临床数据完整。

    排除标准：(1)术后诊断为非结核性脓胸；(2)因严重不良反应无法完成抗结核化学治疗；(3）临床随访资料不完整。

   手术指征：由经验丰富的结核专业的专家和胸外科医生共同决定：II期和III期TE；胸膜增厚导致的肺扩张受限；脓胸伴或不伴支气管胸膜瘘；治疗后进展或有效的ATT后复发。

    研究筛选出455例临床资料完整的Uni-VATS病例，因失访排除13例，3例术中改为开胸；最终纳入了439例。所有的脓胸手术都是由同一名有丰富经验的外科医生主刀完成。所有纳入的患者术前均接受了ATT治疗。所有患者都进行了结核病原学检测，包括基于培养的药物敏感性试验(DST)、Xpert MTB/RIF (Xpert)。标准四联ATT疗法(异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺)用于无耐药证据的患者。而有耐药证据的患者，根据世界卫生组织指南制定治疗方案。术后患者继续接受ATT治疗，监测胸管引流液的颜色和由数字引流装置检测的漏气。当观察到引流澄清、无漏气和引流量＜50 ml/d时，复查胸部CT并去除引流。近期疗效以术后影像学提示的肺部再扩张判定。

图1 胸腔镜下胸膜剥离术

研究结果

   入选患者根据分期为分为两组，其中II期65例，III期374例。本研究中未发生死亡事件。在所有接受手术的TE患者中，78.8% (346/439)为男性，包括II期的69.2% (45/65)和III期的80.5% (305/374)。两组性别分布无显著差异，P=0.06。平均年龄III期显著大于II期 ，P=0.01。右侧和左侧发病率无显著差异 (P=0.84)，所有的双侧脓胸均为III期。患者症状持续超过6个月的主要发生在III期TE，P= 0.01。大多数II期患者为初治（76.92%），III期患者多为复治（86.97%），P= 0.00。耐药TE比较罕见，共11例，主要发生在III期(9/11,81.82%)。脓胸引起肺功能的下降主要发生在III期，P =0.02。所有支气管胸膜瘘（BPF）患者均为III期TE。平均手术时间为2.6 (1.9，4.3)h，术中平均失血量为356 (240,940)ml，输血发生率为8.66% (38/439)，肺切除术发生在9.89%(37/439)的患者。术后平均引流时间为12(7,49)d，住院天数为6 (4,12)d。分组统计显示，II期TE术前ATT时间为6 (4,12) 周，III期TE为19 (12,30) 周。II期平均手术时间2.2 (1.8,3.1)h，显著短于III期的3.2 (2.0,5.1) h，P=0.02。II期术中平均失血为300 (200,800)ml，显著低于III期480 (370,1500) ml，P=0.01。在III期TE患者中，9.63% (36/374)需要术中输血，显著高于II期，P=0.04。III期TE住院时间显著长于II期，P=0.03。术后II期TE引流时间17 (14,21)d，显著短于III期TE的30 (21,69) d，P＜0.01。98.86% (434/439) 患者发生持续漏气超过5d，其中87.32% (379/434) 漏气(5～14）d，大于14d的漏气均发生在III期TE。86.56% (380/439)实现了术后完全肺再扩张。所有II期TE术后实现肺完全再扩张而 84.22%(315/374) III期TE患者实现了完全肺再扩张，P=0.00。15.78% (59/374) III期TE术后肺扩张不完全，其中有4例患者进行了二次Uni-VATS剥脱术后恢复。在肺功能改善方面III期较III期更显著，P=0.03。所有的复发都发生在III期，包括了早期复发11例和晚期复发2例。

研究结论

   本研究的主要结论是验证了在有效的ATT后进行Uni-VATS是一种微创、安全、高效的TE辅助治疗方法。对于II期TE，Uni-VATS创伤小且恢复很快。对于复杂的III阶段TE，Uni-VATS也实现了微创条件下的大部分的肺扩张。值得在有条件的地区和医院推广开展。

    但研究具有一定的局限性，该项研究在一家结核病专科医院招募的患者，医院具备完善的内科治疗的能力。其次，胸外科手术经验被公认为是影响VATs结局的主要因素，而研究单位具备专业的胸外科团队。因此，本研究结果可能在结核病高流行地区虽然不具有广泛的代表性，但可作为复杂性脓胸的外科有效的治疗方向。第三，该项研究是一项回顾性研究，未设定传统的开胸手术作为对照组，因此可能无法客观、直观地比较开胸传统手术与胸腔镜微创手术的的优缺点。

本文来自于“中国防痨杂志期刊社”公众号和“www.zgflzz.cn”