《卒中取栓后降压不宜太严格》和“临床药剂学”感言

读后感言：

文章中“在相当长时间内，我们缺乏原创性、领先性和循证性的高质量临床研究。"

本人心中，一直在盘旋着“临床药剂学是我国医院药学发展史上的短板”这句话。这句话的中心含义：临床输液的各种溶媒，当以葡萄糖注射液为主体，其次是生理盐水，还有其他各种溶媒有：有含各种电解质的液体，如复方氯化钠注射液等。

这些溶媒中，可分为:“含糖”和”不含糖”两大类输液。这两类输液存在一个临床药剂学方面的关健性差异：

含“糖”液体，pH值 较低（低于各种不含糖液体），同时，各瓶之间存在不可预测的pH值差异。

而不含糖有液体，pH值较高（高于含糖液体），且各瓶之间pH值差异性很小。

这种特性，对临床用药安全性，有什么意义呢？

意义在于，对于含“β-内酰胺键”抗生素类药的临床药剂学的稳定性，产生不可预测的影响，即输液溶媒对所配制的药产生不同的水解程度结果。这种不同的水解能力，对具体应用中的抗生素药物，产生不同量的杂质。而杂质含量多少，是激发用药者过敏反应的内在基本因素。加之，各人对过敏反应“阀值”不同，致使各个个体用药中，产生不可预测的过敏反应，特别对有哮喘史的患者，什么时候激发过敏，喉头窒息致死，难以预测。

以上观点，早就形成，只是本人没有去整理，今天学习报纸文章，有感而发，随笔记录下来。

2022-11-28，早上，7：20， 完笔，辛老师

卒中取栓后降压不宜太严格

**报，2022年11月16日-6版

近日，《柳叶刀》杂志主刊在线发表了海军军医大学第一附属医院刘建民教授团队的最新临床研究——“急性缺血性卒中机械取栓成功再通后强化降压控制的研究”（英文简称ENCHANTED-2/MT）的最新成果。该项研究在世界上首次证实“对于急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，经血管内治疗成功开通血管后，强化血压管理（＜120毫米汞柱）患者临床预后差于标准血压管理（140~180毫米汞柱）患者”。

海军军医大学第一附属医院脑血管病中心杨鹏飞教授、张永巍教授和澳大利亚乔治全球健康研究院宋莉莉教授为该项研究共同第一作者，刘建民教授和乔治全球健康研究院Craig Anderson教授为共同通讯作者。

海军军医大学第一附属医院 冯瑾 白进 马天峰

血压管理影响取栓患者预后

脑卒中严重危害人类健康，也是导致我国成年人死亡和残疾的首位原因。近年来，在大血管闭塞性急性缺血性卒中血管内治疗领域，我国取得了重大进展。根据《脑卒中防治报告》，2021年我国机械取栓年手术量（上报）5.3万例，是2020年的1.42倍，2010年的173倍。预计到2030年，我国将有50万以上患者可在机械取栓中获益。

然而，尽管90%以上的患者可通过机械取栓获得血管的成功再通，但其中仍有半数以上患者遗留残疾甚至最终死亡。如何通过规范化的围术期管理，最大程度改善患者预后，一直是全球脑卒中救治领域的重大科学问题。

在影响患者临床预后的所有因素中，血压管理是最重要的一项。是否应该将患者的血压尽快、平稳地控制在一个较低水平，是卒中患者救治的焦点问题。根据国际和国内诊疗指南，机械取栓血管再通后，收缩压控制在180毫米汞柱以下都是合理的。但是，应该按正常人的血压标准为患者强化降压（<120毫米汞柱），还是控制在一个相对较高的水平（140~180毫米汞柱），一直存在较大争议。

这一问题事关整个围术期血压管理策略的制订，以及能否进一步改善患者预后。全球学者都在关注这一问题，国际上同期在研的10余项同类研究，也都在试图为这一难题找到答案。

研究结果有望改写指南

刘建民教授团队是国际上最早开始这项研究的团队之一。该团队与国际著名的卒中研究机构——乔治全球健康研究院合作，于2018年10月开始ENCHANTED-2/MT的研究筹备工作。项目由刘建民教授和Craig Anderson教授共同牵头组织，旨在探索对于大血管闭塞性急性缺血性卒中经机械取栓获得成功再通的患者，强化降压是否可改善患者临床预后。

项目获得了国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会、上海申康医院发展中心、上海市科委等部门的立项资助。2020年7月，首名患者入组，2022年3月完成最后一名患者入组，同年6月完成全部患者随访工作。

ENCHANTED-2/MT研究历时4年，由中国、澳大利亚两国合作完成，国际9个职能委员会全程介入，国内44家卒中中心参与，通过1828次筛选，最终入组患者821名。经过2758次标准化随访，研究人员收集了5024份神经血管影像、16616次血压记录，对近30万条临床数据进行了分析。

研究结果显示，强化降压治疗组患者90天功能预后良好的比例为47.5%，而标准血压管理组患者功能预后良好的比例达到60.8%。该项研究在世界上首次证实“对于急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，经血管内治疗成功开通血管后，强化血压管理（<120毫米汞柱）患者临床预后差于标准血压管理（140~ 180毫米汞柱）患者”。研究为急性缺血性卒中机械取栓再通后血压管理提供了高级别证据支持。研究结果有望改写指南，并进一步指导临床实践。

触摸卒中防治最前沿

2020年5月，由刘建民教授团队牵头完成的DIRECT-MT研究于《新英格兰医学杂志》公开发表，这是中国脑血管病介入领域首个发表于临床医学顶级期刊的高质量随机对照试验研究，在国际上发出了中国声音，同时建成了属于中国人自己的高质量研究团队——东方脑血管病研究协作组，以及核心实验室平台和临床评估委员会。

ENCHANTED-2/MT研究是东方脑血管病研究协作组在DIRECT-MT研究的基础上，聚焦卒中救治领域热点、难点问题，并获得的重大成果。时隔两年，再次登顶临床研究国际顶级期刊，东方脑血管病研究协作组实现了“从一到多”的复制。

刘建民教授介绍，临床治疗水平的提高依赖于卓越的临床研究，但在相当长时间内，我们缺乏原创性、领先性和循证性的高质量临床研究。这曾一度制约了临床治疗的发展，使我们在国际上没有话语权。最近几年，我们迎头赶上。ENCHANTED-2/MT研究，在国际上首次对卒中患者取栓之后的血压管理提供了标准依据，同时标定了安全下限，对围术期临床治疗意义重大。

东方脑血管病研究协作组将在ENCHANTED-2/MT研究第一阶段结果的基础上调整研究方案，并将吸纳澳大利亚、英国、加拿大的临床中心，继续开展第二阶段研究，探索围术期血压管理的最佳目标范围，进一步提高卒中患者的救治效果。