规培笔记|伤口处理与换药知识点大集合

一、伤口

伤口分别为，创缘、创底、创腔（创伤缺损不分）、创面。深长窄细伤口叫创道，或叫隧道伤。

二、物品准备

二个换药碗或盘，一个装无菌敷料，一个装伤口脏敷料。二把镊子，一把有齿接触物品，一把无齿接触伤口，左手拿有齿镊，右手拿无齿镊。先拿无刺激棉球，在拿有刺激棉球，即先用的后拿，后用的先拿。一般伤口，医生戴口罩，帽子已不过分强调。

三、伤口清创二种方法

1、干清创法，适用于整齐、浅刀割伤，用干纱布粗糟面用劲擦净伤口，缝合即可；

2、湿清创，污染较重伤口，可用肥皂水清洗，在用碘伏，双氧水，盐水冲洗，必要时用剪刀剪去失活、污浊组织，伤口内放引流缝合。

四、换药切忌三猛，既猛探、猛塞、猛擦

每个新生肉芽组织突起颗粒都有丰富的毛细血管，猛擦造成损伤，肉芽极易出血，正确做法是，用干棉球或盐水描述轻轻沾去分泌物。猛塞容易造成引流不通畅，猛探造成假道。

五、扎伤或刺伤

这类伤口严禁缝合，原则上，扩大伤口，以利于引流通畅，伤口内放置橡皮片或油纱条引流条，必要时，放置胶管引流。木棍或铁棍挫伤，皮肤皮下伤口明显可见，而肌肉伤道比较隐蔽，特别要注意探查！

六、肉芽组织

（一）健康肉芽

1、新鲜肉芽，鲜红，表面有细小颗粒，易出血；

2、健康肉芽：不易出血，生长平衡有凹凸，组织坚韧致密，无坏死组织，周围有上皮生长。上述二种情况可植皮。

（二）不良肉芽

1、水肿性肉芽，淡白，呈水肿样，表面光滑不成颗粒装。处理：用2%盐水纱布覆盖，油纱条交替。

2、迟缓性肉芽，肉芽呈老化状态，色暗红，表面颗粒少，生长不平衡，，边缘呈堤状隆起。分泌物少，瘢痕较多。多为换药过勤，创面过大，没有及时植皮所致。处理：改善营养，可用刀片刮出新创面进行植皮，或刮去老化组织，重新培养肉芽。

3、急性肉芽炎，多为擦破肉芽或强消毒剂以至于细胞死亡，受到感染所致。表现为炎性水肿，表面的薄膜破溃，疼痛，发生伤口边缘，伤口扩大，周围发红，可有全身发热。

4、溃疡性肉芽，更老更大伤口，因为得不到营养坏死。伤口污浊，肉芽黑色，表面凹陷，伤口边缘堤状。典型下肢静脉曲导致的（老烂腿）。处理：休息，患肢抬高，或同步进行静脉曲张手术，彻底去除静脉曲张高压状态，否则，容易复发。

七、伤口愈合期的三圈现象

外圈是上皮生长，有时有硬纤维环，要撕掉，不然，阻碍上皮生长；中圈肉芽是紫红色，上皮生长的边缘；内圈是鲜红肉芽组织。

八、伤口长期不愈合（3个月以上）原因

1、瘘或窦道，

2、慢性溃疡，

3、癌症性溃疡，如皮肤癌，手术种植，

4、异物，

5、特异性感染，如结核，霉菌感染。

九、引流物及引流原理

1、潘氏或橡皮片引流，潘氏为空腔橡皮片引流，多放在深部伤口或腹腔内，引流效果好，用的最多，橡皮片多用于可能感染、有腔隙伤口；

2、烟卷引流，深部伤口，或比较严重阑尾化脓切除时。它具有虹吸原理，就像点煤油灯，通过灯捻，将油虹吸到顶端。48小时引流效果好。由于放置不好，压迫等引起并发症，现已经很少用；

3、胶管引流，低位引流效果好，多用于深部伤口，深部脓肿，预防或治疗腹腔感染所致的脓肿，预防胃肠吻合口漏，胆道漏时；

4、油纱条引流，刺激小，用途广泛，多用于肉芽创面，隧道伤口，小脓肿切开时脓腔填塞。胶管拔出后，以免皮肤过早的愈合。

5、纱布引流，多用于较大脓腔填塞，被弄血吸满后，失去引流效果。

6、双套管引流，由于有外套管，引流效果好。

7、负压吸引球；真空负压引流（VSD）；自制负压吸引瓶，由于负压较大，常用于乳腺癌皮瓣部位。

十、针眼反应

缝合伤口部分出现针眼处红肿，还可出现脓疱，可用碘酒或酒精檫破脓疱，或拆除缝线后治愈，不需要应用抗菌素。病人及一部分医生把针眼反应误解为伤口感染。

十一、植皮

创面大于4公分伤口就要植皮。小面积适合于点状邮票式植皮。取皮有三种方法，

1、取皮刀切取法，

2、倒取皮，梭形切取皮肤皮下组织，剪去脂肪，将皮剪到你所需要厚度，

3、刀片削皮法。

十二、伤口换药次数：

渗出液较多时随时更换敷料，恢复期伤口3~5天一次，手术切口直至拆线。

十三、漏（Leakage）和（Fistula）：

在外科角度上，某种意义上是相同的，如胃肠吻合口漏，胆汁漏，胰瘘，阑尾残端漏，属于内瘘（漏）与外界相通，就成了外瘘了，如肛瘘，肠瘘等。

十四、肛瘘：

是肛周脓肿破溃所致。处理上有1、传统古老中医挂线或药捻腐蚀疗法；2、现代的，a、切开搔刮法；b、瘘管切除一期缝合法；c、高位肛瘘，括约肌间瘘管结扎法（LIFT）。

十五、严禁伤口内进入一切丸、散、膏、丹及一切化学制剂！包括抗菌素。

起不到杀灭细菌和去腐生肌作用！在杀伤细菌同时也杀伤了正常组织细胞。伤口愈合主要是人体自然过程以及医疗干预作用。最重要干预就是引流，伤口愈合过程中起重要作用的是有效引流，作用占95%以上。

十六、破坏与修复同时进行：

伤口感染，脓肿，组织破坏形成脓液及坏死组织，同时，修复也在进行，伤口周围生长着新生的肉芽组织，不要对坏死组织进行所谓的清理，不可以去勺（搔）刮或猛擦，以免发生出血！

十七、伤口拆线天数：

从头开始，头4、颈5、胸6、腹7、大腿8、小腿9，足10，根据情况酌情延长时间。

十八、早期拆线：

早期拆线概念是2~3天，血液循环丰富，无张力部位，如头面部部位，主要是避免产生蜈蚣样瘢痕，现在选择无损伤针线，伤口愈合比较美观。

十九、伤口水肿：

伤口水肿属于正常组织反应，一般，72小时达到高峰，会阴部松弛组织水肿明显，此后，回吸收期，慢慢消退。有的医生用酒精湿敷是没有任何道理的。

二十、伤口的二个三天：

1、伤口及手术切口，第三天要检查一下，因为，伤口感染就在手术后三天发生，一旦感染，要及时拆除部分缝线引流；

2、伤口感染或脓肿切开填塞物要在第三天拔除更换，因为，初次填塞物除引流作用，还有止血作用，拔除过早，已经闭塞毛细血管再次出血。

二十一、伤口上酷似脓苔白色膜：

在炎症消退期，脓液等分泌物减少，往往肉芽组织上有一层白色酷似脓苔样物质，它是由纤维蛋白和白细胞及渗出液等形成，可保护细菌侵入，还产生一种刺激素，可刺激细胞的生长，有利于伤口愈合，这时，要减少换药次数，也不可将其撕去，并易发生出血（区别于脓苔，脓苔去除时不出血），影响愈合，中医或民间所说的，“煨脓长肉”就是这个道理。

二十二、各种纱布条作用：

1、油纱条，最多使用，刺激性 小，多用于肉芽组织保护；

2、盐水纱条，多用于肉芽创面，与油纱条交替使用；呋喃西林纱条，所谓黄纱条，起到消毒杀菌作用，我再一次强调，伤口愈合靠的是正确处理，所谓杀菌促进伤口愈合基本不起作用，可淘汰不用！

二十三、其它几个问题：

1、夏天热手术切口容易感染吗？一直流传着夏天热，手术切口容易感染的说法。这一说法不成立，目前，没有任何一本书有这样论述。也没有见到手术过程中病人出汗的，即使手术后出汗，汗液也不会污染切口，因为，在缝合切口时，切口的潜在间隙迅速被组织浆液密闭。就像生活中见到的，砌砖的缝隙用水泥沟缝，泼水，水是不会进入砖缝的。合理解释是，手术之痛加上天气炎热，增加了病人的不爽或痛苦！所以，一些择期手术可以选在春秋凉爽季节。

2、月经期间是否可以手术：月经期间手术容易出血的说法也没道理。月经是在孕激素-雌激素作用下，子宫内膜发生周期性变化，内膜脱落造成的，而不是凝血机制造成的。合理解释是，月经期间手术病人极其不方便以及抵抗力有所下降。所以，选择择期手术，急诊病人仍可手术。

3、手术切口覆盖酒精纱布对预防切口感染不起任何作用。在缝合切口结束时，细菌进入切口内的数量就决定了是否感染。如果切口表面有细菌生长，也是以细菌菌落分裂倍增方式繁殖的，不会像蠕虫一样钻入切口的。

4、伤口发痒：痒是疼的最轻表现，新生肉芽组织中也伴随神经生长，神经末梢是没髓鞘的，对外界任何刺激都比较敏感。俗话说，痒痒是长肉，就是这个道理。

5、脓肿或手术部位的感染（Surgical Site InfectionSSI，取代了原先外科伤口感染（Surgical Wound Infection SWI）的名称，）：

（1）、浅表脓肿切开引流（1、切口足够大，与脓肿直径相同，（2、在脓腔波动最明显处，（3、在脓肿最低处，（4、与皮纹一致，（5、与关节平行，（6、避开血管神经，）。

（2）、深部脓肿，经过各层组织时避开血管神经，脓腔放入粗胶管。

（3）、由脓肿或伤口感染引起的发热，抗菌素是无效的，原来应用抗菌素，在切开脓肿或伤口感染敞开同时，随即停用抗菌素！

（4）、绝大多数脓肿的脓腔及切口感染不分隔，乳腺脓肿分隔，痈是多个独立小脓腔。

6、手术上缺陷所造成潜在感染，靠抗菌素弥补是徒劳的！

7、训练有素的外科医生是治疗外科感染的最佳人选。

8、麻醉：表浅脓肿可以不用麻醉；深部如臀部，大腿等部位硬膜外麻醉；乳腺脓肿，痈需要全麻。

9、引流是预防各种伤口（包括切口）感染的最有效方法。

10、手术后伤口可以沾水或洗澡吗？回答是可以的，其道理，我已经在第一个问题里阐述了，有必要在做一下强调！消除人们的误解。

11、切口脂肪液化，真正的脂肪液化是不存在的，一定是切口缝合的缺陷，认真的研究切口缝合技术。

作者：于树森