血气分析高阶那些事之六

原创 飞雪梅香 飞雪梅香 2022-10-02 20:15 发表于湖北

对于血气分析来说，看起来很简单，不过就是那么几个参数，如果深入探讨还有更多的内容，特别是动态变化的影响，其复杂程度难以适用目前临床，我们也不过度苛求，仅就目前对临床影响明显的因素进行了探讨，也对各结果和参数进行了分析，今天我们将探讨最后一部分，血气分析中对各种电解质和乳酸的影响，至此血气分析高阶、血气分析全系列告一段落。如需深度交流，请私下联系我（可留言或发消息），目前已预约的培训班和课程排至11月中旬之后了。

钠

肝素：据报道，一些浓度大于150U/mL的老式肝素制剂会干扰Na值的测量，但对于较新的注射器和含有<50U/mL的真空管，则没有影响。填充不足的采集注射器或抽真空管仍有可能因增加的肝素浓度产生负面干扰。

钠的直接与间接测量。一些报告指出，直接测量方法与在分析中稀释样品的方法（"间接 "方法）相比，钠的结果有差异。

最近，人们注意到血浆蛋白浓度降低的影响，在稀释方法中会错误地增加钠的结果。虽然蛋白质浓度升高也有相反的影响，但在ICU病人中，血浆蛋白质浓度升高的情况要少得多。其他地方。73%减少，26%正常，不到1%增加。

溶血对钠、钾和钙结果的影响见表（1）

表（1）

钾

钾不仅是临床实验室频繁的检测项目之一，而且可以说是由于分析前的变数而导致最多虚假结果。这些问题大多与细胞渗漏或破裂有关，因为细胞内的K浓度大约是细胞外（血液）的25倍。

病人准备：病人应尽可能平静，避免过度握拳。止血带应在使用后1分钟内松开。长时间使用止血带也会导致血液浓缩，使其他分析物虚假地增加。过度握拳造成的肌肉收缩可使K值增加0.4-0.8mmol/L，在特殊病人中甚至更高。

红细胞、白细胞或血小板的裂解：如前所述，细胞裂解是导致K浓度错误升高的最常见原因。

溶血和细胞裂解可能是由创伤性静脉穿刺，使用太小的针头进行抽血，通过留置导管采样，强行采样到注射器中、或强行将血液从注射器注射到真空管中所造成的。在凝血过程中，血小板向血清中释放相对少量的K。这通常会使血清中的K浓度增加 约0.1-0.3 mmol/L。然而，如果血小板数量较多，其影响会更大。

白细胞水平高：如果白细胞计数在10万或更高的范围内，会对血浆中的K浓度产生巨大的影响。这种影响在血清和用血气分析仪分析的肝素化血液中似乎都比较小。在这种白细胞非常高的样本中，有研究报道观察到在血气分析仪上未稀释的肝素化血液中测得的正常钾值4 mmol/L，而用稀释样本分析的肝素化血浆中的结果为6-10 mmol/L。这可能是由于稀释后的洗涤剂裂解残留在血浆上清液中的白细胞，即使在离心后也是如此。

储存的时间和温度：如果全血标本在室温下储存，1.5小时后K值可增加0.2mmol/L。4℃时，增幅会更大（每小时增加0.5mmol/L），因为 因为血液变冷会抑制ATP酶离子泵，从而增加K离子从红细胞中的渗漏。K离子从红细胞和其他细胞中漏出。

离子钙

抗凝血剂和凝血对离子钙浓度的影响：准确测定血液中的离子钙浓度受到几个分析前原因的影响。众所周知，常见的抗凝剂如EDTA、柠檬酸盐和草酸盐通过与钙离子结合而发挥抗凝剂的作用，这将大大降低离子钙浓度。而肝素是许多化学测试中常用的抗凝剂，普通肝素螯合钙离子的程度与采血装置中肝素的浓度成正比。多年来，电解质平衡或其他特殊的干肝素制剂已经可以将这种干扰降到最低。虽然有些人认为血清没有抗凝剂，对离子Ca没有影响，但图（1）显示，凝血过程本身对离子钙浓度有不同的影响。

图（1）

因为pH值会影响Ca离子与白蛋白和其他蛋白质的结合，pH值的变化会影响血液中的离子钙浓度。如果样品被收集在肝素化的排空管中，在分析前必须保持密封，以避免因二氧化碳的流失而引起的pH值变化。这也是尽快分析样品的原因，最好是在30分钟内，以尽量减少红细胞和白细胞代谢产生的酸的影响。表（2）列出用于测量不同类型离子钙血样的大致可接受限度。这是在杜克大学临床实验室使用的一个表格，虽然不够完美，也是一个有用的指南，用于评估收到的各种标本。

表（2）

离子钙浓度的生理和分析前变化

采集总钙或离子钙的样本时，在采集样本前应短暂使用止血带（<1分钟）。血液浓缩（导致高蛋白血症）和局部乳酸和酸的产生的综合影响可使总钙改变多达10%，离子钙改变2%-3%。因为二氧化碳的流失会增加pH值，所以所有测量离子钙的样本都必须以无氧方式采集。储存期间细胞的代谢活动会影响pH值和离子钙。如果分析肝素化血浆，应在1-2小时内离心，以防止酸中毒影响离子钙的浓度。pH值每降低0.1个单位，电离钙的变化约为0.036mmol/L。

由于稀释作用，不应使用液体肝素抗凝剂。大多数肝素抗凝剂（钠、锂）与钙部分结合并降低离子钙的浓度。然而，含有干肝素产品的注射器是可用的，基本上可以消除肝素的干扰。这些产品包含有与电解质“平衡”的肝素以最低浓度 (3U/L)，分散在可溶性的惰性碳水化合物“网”中，以最大限度地减少血样中钙与肝素的结合。此外不完全填充注射器中的肝素对离子化钙和镁的浓度影响不大。

分析前离子钙浓度变化的其他原因包括：①体育活动。在健康志愿者中观察到骑自行车运动后，离子钙浓度增加了5%-10%。这可能与产酸量增加和碳酸氢盐减少有关。②采样时病人的姿势可能会因白蛋白和蛋白质水平的变化而影响离子钙的浓度。③昼夜节律：离子钙浓度的变化高达10%。已注意到在24小时的周期中，最低点出现在傍晚。④通气频率和pH值：因为pH值会影响血液中的离子钙浓度。因为pH值通过影响白蛋白/蛋白质与钙离子的结合而影响血液中的离子钙浓度。pH值升高（H离子浓度降低）会通过增加白蛋白对钙离子的结合来降低离子钙的浓度。反之，pH值下降（H离子浓度升高）会增加离子钙浓度。因此，在采样前，过度通气引起的呼吸性碱中毒可能会降低离子钙的浓度。⑤白蛋白的浓度会影响离子钙的浓度，白蛋白增加会导致离子钙减少，反之亦然。

为了分析尿液中的总钙，最好能准确地定时收集尿液。尿液可以被酸化处理，以防止在尿液储存期间钙盐的沉淀。

磷

由于细胞内的游离磷酸盐浓度（10 mmol/L），比血液中（0.8-1.5 mmol/L）高几倍，任何类型的细胞裂解或细胞渗漏都会增加血浆或血清中PO4的浓度。因此，溶血的标本不应该被用于临床测量。据报道，血浆中的磷酸盐浓度比血清中的磷酸盐浓度低0.1mmol/L，而且柠檬酸盐、草酸盐和EDTA等抗凝剂会干扰基于磷钼酸盐的分光光度法。因为在室温或37℃条件下长期储存的血液会增加血清或血浆中的磷酸盐浓度，一般做法是在采集后2小时内将血清或血浆与细胞分离。溶血的标本不适合储存，因为红细胞中含有的有机磷酸酯在储存过程中会被水解。一旦与细胞分离并储存在4℃，血清或血浆中的PO4浓度可稳定数日

镁

如果可能的话，病人应在采血前禁食。与磷酸盐一样，细胞内的镁浓度大约是血液的三倍 （0.65-1.05mmol/L），因此任何类型的细胞裂解或细胞渗漏都会增加血浆或血清中的镁浓度。因此，应尽快将血清或血浆与血凝块分离或隔离（如果使用血清分离凝胶）。超过轻度溶血的样本一般不被接受。

抗凝剂如EDTA、柠檬酸盐或草酸盐会结合镁离子并降低镁的浓度，对于离子化镁尤其如此，黄疸或脂血症也可能造成干扰。

离子化镁的分析前也受样品pH值和抗凝剂或采血管中其他添加剂的影响。 pH值对离子化镁的影响是相反的：pH值每变化0.1个单位，离子化镁就会变化约0.012mmol/L。普通肝素钠通过螯合作用使离子镁减少，每25IU/mL的肝素，镁就减少约0.01mmol/L。平衡肝素没有这种作用。柠檬酸盐会明显降低离子镁浓度，在一些（但不是全部）采血设备中发现硅酮显然会增加离子镁的结果。

乳酸

血液中的乳酸是更容易受分析前因素影响的分析物之一，一些会增加乳酸浓度因素如下：

病人准备：在采集血液进行乳酸分析之前，患者应休息和坐至少5分钟，并避免任何先前的剧烈运动至少30分钟。为了使静脉穿刺术更容易而进行的任何有力的手挤压也应避免。

储存的温度：在室温下储存，全血在30分钟后乳酸浓度会增加0.3-0.5mmol/L，而在冰上储存，60分钟后乳酸浓度增加会减缓到0.1mmol/L。血浆中乳酸是相当稳定的，在冰上存放120分钟后没有可察觉的变化。在室温下120分钟后变化为0.1 mmol/L。

使用抗凝血剂与使用肝素：尽管氟化物和/或草酸盐（Ox）可能会干扰一些乳酸的电化学方法，但这些防腐剂（尤其是氟化物）将乳酸的增加降到非常低的比率。在室温下含有F/Ox的全血样本中，24小时内的平均增幅为0.15mmol/L。即使在白细胞计数较高的样本中，24小时内乳酸也只在增加了0.3mmol/L。这表明，在F/Ox中采集的样品在室温下至少可以稳定8小时。因为氟化物会干扰一些乳酸感应电极，所以危重病人的测试几乎总是使用肝素化注射器。由于肝素对静脉或动脉全血中的乳酸生成没有抑制作用，因此应在采集后15分钟内测量乳酸。虽然在冰上储存可以最大限度地减少体外乳酸的产生，但冰上储存会影响到其他分析物，如增加钾和pO2。

储存时间：一些研究表明，肝素化血液中的乳酸在室温下平均每分钟增加约0.01mmol/L，这表明此类样品应在15-20分钟内进行分析。在冰上储存肝素化的血液更稳定，每小时变化0.1 mmol/L。分离血浆的储存比较稳定，室温下1小时后变化小于0.1mmol/L，而在冰上2小时后变化为0.1 mmol/L。

高细胞计数，特别是白细胞：在一项对110个常规采集的血样的研究中，乳酸浓度显示出细胞（主要是白细胞）和室温下的乳酸增加率之间有明显的正相关关系。血细胞对乳酸产生的影响表明，浓度变化的速度也与时间和温度有关。乳酸的变化在室温下明显 在室温下（0.012毫摩尔/升/分钟）比在4℃(0.0035 mmol/L/min)（P <.0001）。如果在室温下处理全血样本的时间延迟超过15分钟或在4℃下延迟1小时以上会使乳酸浓度高估0.2mmol/L以上。白细胞数高于6×10¹⁰个/L的稳定期仅为10分钟。

至此，血气分析系列完结，希望大家阅读后能有所收获，血气还是那个血气，数值还是那个数值，但你已不是曾经查看结果的你……

转自微信公众号：飞雪梅香