血气分析高阶那些事之五

原创 飞雪梅香 飞雪梅香 2022-09-30 18:14 发表于湖北

前面我们详细的解读了血气分析的各个指标的意义、正常值和影响因素，也提到了我们将用专门的章节来探讨影响血气结果的 操作部分，虽然采血气不是有太高含金量的技术活，但是其操作不当会给我们带来错误的结果，进而影响后续的治疗。本来我想把样品采集和处理对血气、Na、K、离子Ca、Mg、乳酸和磷酸盐的影响一起聊一聊。因为篇幅原因，还是分成两个部分吧，电解质放下一个章节了。明日国庆节，仅以努力工作作为献礼！

血气和电解质测试分析前误差的来源：

1、选错了检测项目；

2、收集了错误的病人标本；

3、样品采集中的错误，包括病人准备不当；

4、标本运输过程中的错误；

5、标本处理过程中的错误。

需要重新抽取标本的常见原因，如表（1），因此这里我们只讨论后面三种情况。溶血和细胞渗漏或破裂是分析之前错误的主要原因。样品的污染可能包括抗凝血剂不当、样品中的气泡和静脉注射液的污染，例如 盐水、抗凝血剂或药物等污染。

表（1）

溶血

体外溶血是迄今为止临床实验室检测中最常见的分析前问题。它在以下方面造成了问题：（a）在采集过程中防止溶血；（b）检测血样中的溶血；（c）解释结果和决定是否报告许多检测结果，最明显的是钾。

预防体外溶血,可遵循以下几个准则：

1. 使用23号或更大的针头。较小规格的针头会损坏通过针头的红细胞。

2. 通过静脉输液管采集血液往往会导致较高的溶血率。

3. 当血液与抗凝剂混合时，要轻轻地倒转试管。切勿摇晃试管。

4. 由于一些原因，真空采血管应填充到规定的容量。

5. 切勿将血液从注射器中强行排入试管，特别是真空试管。

检测溶血：

在过去，真空管中的溶血通常是通过熟练的临床实验室工作人员的眼睛来检测的，他们手动处理离心的血液标本。他们会对溶血程度进行分级，如轻度、中度或重度，然后按照实验室的规范决定是否不报告、报告部分或全部结果，或要求采集新的标本。然而，对溶血的视觉检测受制于个人的解释和差异性。此外，新生儿常见的胆红素升高会使目测溶血变得更加复杂。

随着自动化在中心实验室的普及，样本被离心、分析，并经常在没有目视检查血浆或血清的情况下报告。这个问题在很大程度上已经被现代分析仪所解决，这些分析仪使用分光光度法检测溶血，并对溶血的严重程度赋予数字等级，以便在溶血水平严重影响任何测试结果时提醒实验室。一个备受争议的问题是，是否要报告医生紧急要求的结果？

对于床旁快检来说，这也是一个重要的问题，因为在分析的是全血，用户不可能检测到溶血。有一个商业系统宣传说有一个单独的设备，能够在床旁快检点检测溶血。

对于用注射器收集的血气样本来说，检测溶血是一个重要的问题，而且必须立即进行分析，不需要离心。因此，在分析样品之前，目测溶血并不是一个实用的选择。一个不太理想的选择是在分析后迅速离心 如果分析结果（即K值升高）或病人以前的样品表明存在溶血，则在分析后迅速离心。

到目前为止，还没有血气分析仪内置系统可以在分析过程中检测未离心的血液中的溶血现象，尽管各公司可能正在研究在测试过程中检测溶血的系统。大部分技术仍然是专有的，但用于检测的基本技术可能是基于其中之一：(1) 在测量过程中或之前将血浆从中分离出来，然后用光学方法检测溶血水平；(2) 使用基于多种分析物输入的算法来预测全血的溶血程度。第一种方法类似于自动临床化学分析仪中使用的方法，而用于血气分析仪的新方法是侧重于在线实时血浆分离以确定样品的溶血指数。第二种方法可能有鉴于已知的病理变化和体内分析物变化之间的非线性关系，仅依靠全血，其可靠性可能有限。随着血气检测继续转移到床旁快检，无论使用哪种实时检测溶血的系统，它都必须既可靠又简单，并能灵活地提醒临床医生 对关键结果（如钾）的影响。

红细胞在循环中破裂时就会发生体内溶血。原因包括细胞的免疫反应、溶血性贫血以及心脏搭桥、ECMO或心脏瓣膜装置的机械破裂。虽然体外溶血会对测试结果产生错误的影响，而且占溶血样本的98%-99%，但体内溶血的样本的结果可能会给出血液中分析物的真实生理性增加。因此，钾等实验室结果是适当的，应予以报告。检测体内溶血还存在其他挑战，因为检测通常需要病人有溶血过程的病史，或者病人以前有一个或多个溶血样本。通常情况下，实验室不会报告任何受体外溶血影响较大的结果，并要求重新采集标本，最好是由另一个人采血。更困难的问题是，当无法重新采集到合适的标本，而医生打电话给实验室急需结果。从法律层面来说，在任何情况下都不要报告溶血标本的结果。但考虑到医学上的紧迫性，应将结果作为评论来报告，并注明指出该结果受溶血影响较大，仅在医生要求并与实验室主任讨论后才能提供"。一个解决问题的方法是再进行一次或两次重测，如果两个标本仍然不合格，实验室将根据医生的要求提供结果。

正确的采集标本-血气

为血气分析而采集的血液很容易发生变化，特别是pO2的变化。采集和处理过程中的无氧条件是必不可少的，因为室内空气的pCO2几乎为0，pO2为150mmHg。必须控制的因素有：

1、排空气泡；

2、使用适当的抗凝血剂；

3、适当使用塑料注射器（玻璃注射器已很少使用）；

4、分析前的储存温度；

5、采集和分析血液之间的延迟时间；

6、对标本的任何搅动。

将血液装入注射器之前，完全去除所有的气泡是特别重要的，因为气泡会搅动样品并明显影响pO2，而pCO2受气泡的影响要小得多。

液态肝素在<10%（体积/容积）的血量时，对血气和其他分析物有不同的影响。对pH值的影响似乎不大，对pO2的影响相对较小（3%），尽管pO2似乎也受到肝素稀释液中pO2的影响。pCO2、碳酸氢盐和碱剩余受稀释的影响比较大，大约减少10%。正如预期的那样，液体肝素会稀释血液中的其他成分，如电解质、乳酸和葡萄糖，目前许多血气和电解质分析仪经常同时分析这些成分。因此，只应使用干肝素作为抗凝剂。

尽管塑料注射器几乎被用于所有的血气测量，但它们有一个潜在的缺点，因为它们对氧气有渗透性，在聚乙烯中吸收氧气。当储存在冰中时，由于Hb在低温下对O2的亲和力增加，血液可以在注射器壁内吸收扩散过塑料的氧气。这种影响在pO2为100mmHg及以上的样品中最为明显；也就是说，当Hb已经与氧气几乎完全饱和，无法缓冲任何添加的O2。

在冰上储存30分钟期间，100mmHg的pO2可能增加8mmHg。当血红蛋白的饱和度较低时（例如，在60mmHg的pO2），它能更好地缓冲额外的氧气，导致pO2的变化相对较小

收集和运输用于氧气测量的血液

由于血液中的pO2很容易改变，因此有几个重要的分析前注意事项 有几个重要的分析前注意事项，以防止在临床测量氧气结果中出现错误。

延迟样品处理

一般来说，如果分析在15分钟内进行，在塑料注射器中储存血液是可以接受的，pH值的平均变化<0.01单位，pCO2平均变化小于1mmHg，pO2平均变化小于2mmHg。对于室温下储存60分钟，pH和pCO2的变化率很小。然而，对于pO2，在环境温度下储存 30分钟，pO2平均下降约5mmHg，变化幅度很大。在一项对原始pO2值为50和250 mmHg的样品的研究中，在环境温度（22-24C; 72-75F）下储存15分钟，15分钟后pO2平均下降5 mmHg，30分钟后下降8 mmHg。

来自白细胞和/或血小板数量极高的患者的样本必须尽快进行分析，因为pH值和pCO2会有一定程度的变化，而pO2和葡萄糖及乳酸在室温下储存的样本会有很大的变化。即使在冰上储存也不能防止 这类样品的pO2的显著变化。对于这类样本，使用床旁快检较使用实验室血气分析仪或脉搏血氧仪进行测试提供的血气结果受细胞代谢的影响要小得多。

采集后标本的储存时间：室温与冰冻。尽管在室温下储存血液可降低pO2、pH值和葡萄糖，并增加pCO2和乳酸，但将塑料注射器长期储存在冰中也可增加pO2。由于聚乙烯对氧气的渗透性很慢（聚丙烯是pO2电极中使用的膜），而且由于寒冷会明显增加血红蛋白对氧气的亲和力，因此在塑料注射器中长期储存血液会导致O2缓慢扩散到注射器中的血液中。更多的氧气在低温下与Hb结合，然后在37C分析样品时被释放。例如，pO2为 100 mmHg，如果在冰上储存30分钟，可能增加8 mmHg。作为一个一般 指南，如果标本将在30分钟或更短时间内进行分析，则不要冰冻标本。如果分析将推迟到30分钟以上，则应将注射器 放在冰中。由于细胞的渗漏增加，即使储存在冰上也会导致储存的血液中的钾浓度增加

管路废液抽吸不足。在抽取血样进行血气测试之前，必须对动脉和静脉导管进行充分的冲洗。一般来说，废液抽吸量应是导管死腔的2倍。

肝素化血液的混合不充分。在用注射器采集血液标本后，至少有两个重要的原因要正确混溶解和混合肝素抗凝剂，以及保持血细胞的均匀分布：

1、有几种不同类型的肝素干粉制剂被用于注射器中，可能有明显不同的混合要求。如果肝素不能迅速分布和溶解，可能会在样本中形成血块和/或微凝块。

2、红细胞在未受干扰的标本中迅速沉淀。如果红细胞没有通过混合而均匀分布，血红蛋白的测量就会出现重大误差。通常情况下，放置5分钟以上的标本可能需要2分钟的混合。注意在炎症情况下，如感染或自身免疫性疾病，血沉会更高，因为这是红细胞沉降率（Sed Rate）测试的基础。

用液体肝素稀释。虽然注射器中的液体肝素的使用已几乎完全被肝素的干制剂所取代，但如果在采血前有任何液体肝素留在注射器中，它将稀释掉待测的分析物，特别是血红蛋白、电解质、葡萄糖、乳酸和 pCO2。

注射器中的空气。注射器中的残留气泡可明显增加或降低血液中的pO2、%O2Hb和sO2以及O2含量。因为大气中的pO2约为150毫米汞柱，暴露在空气中会增加血液中的pO2。然而。对于使用富含O2的空气的病人来说，血液中的pO2会迅速下降。暴露。这种影响如下：

a. 注射器中夹带的空气量。

b. 气泡的数量和大小。

c. 采集后对标本的任何搅动，特别是来自气动运输。

d. 标本的原始pO2。

e. 标本的原始Hb浓度和%O2Hb

标本的气动运输。如前所述，由于血气标本的气动运输会搅动血液标本，夹在注射器中的任何气泡都会与血液平衡，并导致pO2结果的明显变化。对于采集血气标本的人来说，在通过气动运输发送前清除注射器中的所有气泡尤为重要。如前所述，在pO2 为150 mmHg时，呼吸空气的病人的样本，pO2结果会增加。然而，对于使用附加氧气的病人的血液标本，如pO2为300 mmHg时，pO2结果将下降。

采集毛细血管样品。尽管适当的动脉化毛细血管血可以得到与动脉血结果接近的pH和pCO2结果，但毛细血管和动脉血之间的pO2结果的一致性变化较大 毛细血管血的pO2结果总是比动脉血低，可能只是略低。因此，正常或正常低值的毛细血管 pO2可以保证病人没有低氧血症。穿刺部位（手指或脚跟）应预热至42℃，以增加数倍的血流量。穿刺后，应让血液自由流动，不要挤压，否则可能会引入静脉血和组织间液。毛细管应完全充满，没有气泡，并适当密封。

CLSI最近发布了一份关于采集毛细血管血样的文件。该文件描述了毛细血管血液采集过程中的最佳程序，如何接近、问候和识别病人，以及如何选择适当的采集部位，包括哪些部位需要避免，如感染或发炎的部位、新生儿的手指、以及有水肿或严重脱水的病人。对病人的正确定位、采集技术，以及标本的标记和运输进行了阐述。讨论了毛细血管和静脉标本之间的分析差异。如注意到总蛋白、钙、胆红素、钠和氯化物在毛细血管中会降低5%或更多。还涵盖了几个与质量保证有关的主题，如安全、设备管理，处理突发事件，以及持续改进。

采集脐带（UC）血标本

一般有两种采集脐带血标本的技术：方法1：脐带血的采集是在脐带还未脱落时进行的。采集脐带血时，脐带仍连接在一起，并在新生儿出生后1分钟内和胎盘释放前进行。新生儿娩出后1分钟内，在胎盘释放前采集。这样做的好处是最大限度地提高脐带血返回到新生儿体内。方法2：在分娩后1分钟内夹住UC的一段。钳夹后，可从UC的钳夹部分采集血液。在夹闭后，可从被夹闭的UC段采集血液。

应首先收集UC动脉的血液，然后收集UC静脉的血液。UC动脉的管壁比较坚硬，采集起来比较困难。因此，针头应以一定角度插入UC动脉，以避免意外地收集静脉血而不是动脉血。从正确的UC动脉或静脉采集通常不是问题。除非UC中的血量很低。

有几个结果可能表明UC血液的收集不当：

1、脐带血动脉和静脉血之间的pH值和pCO2只有微小差异。由于胎盘交换障碍，这种情况在UC动脉血和静脉血的有效结果中并不少见。当UC "动脉和静脉 "血样从同一血管（通常是UC静脉）抽取时，这种情况经常发生。当UC的 "动脉和静脉 "血样均来自同一血管时，通常是UC静脉

2、UC动脉和静脉血之间有一个意想不到的区别。举例来说，UC动脉血的pH值和pO2应该总是低于UC静脉血，而pCO2则高于UC静脉血。

3、脐带血动脉pO2大于38mmHg。根据一项关于接受附加吸氧母亲的研究，没有UC动脉pO2>38 mmHg。

       在阅读外文资料的时候，发现原文似乎有歧义，查找其引用的相关研究原始资料，发现参阅的文献应该是笔误，只是多敲了一个字符，但意思完全变了，今天到此为止，顺祝大家节日快乐。

转自微信公众号：飞雪梅香