护理查房 | 急性脑梗死的护理措施

脑卒中，俗称「中风」，分为出血性卒中和缺血性卒中（约占70%）。脑卒中发病，具有急、危、重的特点，若不及时诊断和治疗会造成永久性神经损害。

我国缺血性脑卒中两大特点：高发病及高死亡率。

一、病例介绍

1 现病史 患者徐某，男，73 岁，以「突发言语不清伴左侧肢体无力 2 小时 28 分」入院。

2 既往史 20 余年前曾患「脑梗塞」；平素未规律行脑血管病二级预防治疗。

3 过敏史 否认食物及药物过敏史。 

4 家族史 家族中否认高血压、糖尿病、冠心病、遗传性疾病及类似病史。

5 查体 T：36.6 ℃，P：85 次/分，R：19 次/分，BP：148/81 mmHg，神志清楚，构音障碍，对答切题，查体合作。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌尚居中，无舌肌震颤，咽反射存在。

右侧肢体肌力 5 级，左上肢肌力 5 级，左下肢肌力 4 级，四肢肌张力正常，腱反射减退，病理反射未引出，双侧指鼻试验，跟膝胫试验尚稳准。

左下肢针刺觉稍减退，颈无抵抗，布氏征、克氏征阴性，NIHSS 评分 4 分，mRS 评分二级。

6. 影像学报告

颅脑 CT+CTA：

1. 脑动脉硬化，右侧大脑中动脉 M1 段重度狭窄，远端分支显影浅淡。

2. 右侧颈内动脉较左侧显影浅淡，双侧颈内动脉岩段、海绵窦段、眼段及交通段管管腔局限性轻-中度狭窄。

3. 左侧大脑中动脉 M1 段、右侧大脑后动脉 P1 段轻度狭窄及右侧椎动脉颅内段管腔局限性轻度狭窄。

4. 右侧枕叶脑梗塞

5. 左侧基底节区软化灶；脑内多发腔梗灶。

颅脑 MRI+DWI+SWI：

1. 右侧颞叶、放射冠散在新鲜梗塞灶。

2. 脑内多发腔隙性梗塞灶，两侧放射冠及左侧基底节区软化灶形成……

颅内超声造影：1. 高阻型脑血流改变；2. 双侧大脑中动脉 M1 段狭窄……

脑颈部血管彩超：多处狭窄、动脉斑块。1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块（多发）；2. 双侧颈总动脉远段狭窄

7. 实验室异常化验结果：心肌酶三项+血脂四项+甲功三项+同行半胱氨酸 H C Y +甲状腺抗体二项：低密度脂蛋白胆固醇 LDLC：2.70 mmol/L。

拟诊断：1. 脑梗塞 (右侧基底节区？大动脉粥样硬化型？）2. 多发颅内血管狭窄 双侧颈内动脉狭窄 右侧大脑中动脉 M1 段重度狭窄

部分治疗经过

第一天

11:33 患者急诊绿道入院

11:44 予阿替普酶 50 mg 静脉溶栓治疗（先静脉注射 5 mg，余于 1 小时内持续静脉泵完）

11:45 告病重

12:00 复评肌力无改变

12:44 阿替普酶静脉泵入完毕；肌力恢复正常

第二天

7.5 10:20 遵医嘱停心电监护，医生陪同外出检查

第三天

7.6 8:40 遵医嘱予丹参川芎（xiong）注射液改善循环治疗。

第四天

7.7 11:30 遵医嘱停病重

二、护理评估及护理问题

1. 有出血的风险

护理评估与护理措施：

① 密切关注患者生命体征变化；（溶栓开始后每隔 15 min 监测意识、瞳孔、血压、心率、呼吸变化 1 次，2h 后改 30 min 监测 1 次，6h 后 1h 1 次，24 h 后 2h 1 次）随时询问病人的主观感受。

② 关注出血表现 （口鼻腔：牙龈、鼻黏膜出血；皮肤：淤斑、血肿等；呼吸道：咯血、痰中带血；消化道：呕吐咖啡色胃内容物、呕血、黑便）指导使用软毛牙刷、避免磕碰等引起出血。

③ 指导卧床休息，避免情绪激动。

如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、脉搏缓慢洪大、呼吸深而慢、血压异常升高、意识加重时应警惕脑出血的发生，立即通知医生行头颅 ct 检查。

明确脑出血后予 20％ 甘露醇脱水治疗，停止使用抗血小板聚集及抗凝药物。

2. 潜在并发症：脑水肿；脑疝

研究发现：合并糖尿病、NIHSS 评分较高、梗死动脉侧支循环建立较少及脑梗死面积较大是提示溶栓治疗后合并脑水肿的预测指标。

长期高血糖可导致血脑屏障功能下降及血管内壁细胞代谢的紊乱，容易导致脑水肿的发生。

3. 潜在并发症：有误吸的危险

吞咽功能评估：评估病人有无饮水呛咳、 吞咽困难或咀嚼无力，观察能否经口进食及进食不同黏稠度食物的吞咽情况。

若吞咽困难加重，频繁呛咳，遵医嘱予留置胃管鼻饲。指导进食时避免说话分散注意力，少量多餐。床边备吸痰装置。

4. 潜在并发症：清理呼吸道无效

与药物致舌血管源性水肿引起呼吸道梗阻有关。有因血管源性水肿引起呼吸道梗阻的报道，应及时发现和紧急处理。

根据患者当时情况予相应处理：

（１）立即汇报医生，予地塞米松５ｍｇ静脉注射抗过敏治疗。

（２）协助患者半卧位，保持气道通畅，鼻导管氧气持续吸入，鼓励患者及时咳出口腔内的分泌物等。

5. 潜在并发症：有受伤的危险

安全宣教：防跌倒防坠床；

卧床病人：上床挡，避免烦躁或翻身动作过大时坠床，呼叫铃置于伸手可及之处。

能下床活动的病人：穿舒适衣裤，鞋子防滑，病室地面保持干燥，久未下床活动或行走不稳病人应有人协助搀扶。

6. 语言沟通障碍：与疾病有关

构音障碍的康复：鼓励口唇锻炼及发音训练，由易到难，可用手势、表情等双向沟通。

7. 活动无耐力：可进行肢体的拍打、按摩、理疗、针灸、被动运动，鼓励循序渐进肢体活动，维持关节活动度，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。 

8. 焦虑 

1. 缺乏脑卒中相关知识：指导低脂饮食，按时服药，戒烟酒，加强二级预防，指导溶栓后的康复锻炼。加强运动锻炼，规律服药。

2. 加强心理护理，告知病情，采用鼓励性话语，树立信心。

研究表明，综合护理干预可有效提高脑梗塞合并糖尿病患者的生活质量和舒适度, 加强血糖控制效果, 降低并发症发生率。

（图片来源：作者提供）

三、知识延展

什么是阿替普酶？

1996 年，以重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗卒中的临床适应症正式由美国食品药品监督管理局（FDA）批准。

目前，阿替普酶仍然是 FDA 批准用于急性缺血性卒中的唯一溶栓药，拥有25 余年丰富临床经验。

溶栓时间：发病后 6 小时内，越早越好。2021 版 ESO（欧洲卒中组织）指南推荐发病 4.5 小时以内的急性缺血性卒中使用阿替普酶溶栓治疗（强推荐，高质量证据）。

溶栓剂量：研究共纳入 3310 例发病 4.5 小时内的卒中患者，指南推荐标准剂量 (0.9 mg/kg)优于低剂量阿替普酶（强推荐，高质量证据）。

此外，阿替普酶有助于消除氧化应激及炎症反应, 对改善脑动脉血流及脑神经功能，还可治疗急性肺栓塞。

虽然看起来很高大上，但它也有自己的局限性，阿替普酶的溶栓禁忌有：

① 既往有颅内出血史；7d 内有动脉穿刺史;14d 内有重大手术史；21d 内有胃肠道及泌尿系出血史；

3 个月内有脑梗死或心肌梗死病史，但未遗留有神经功能缺损体征的腔隙性脑梗病人除外。

② 已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）>1.5，48 h 内接受过肝素治疗活化部分凝血酶原时间（APTT）>40s。

③ 血小板计数<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L。

④ 有严重的心、 肝、肾功能不全者 ， 妊娠者及严重糖尿病病人（ 血糖>22 mmol/L）。

 ⑤ 血压过高，收缩压>180 mmHg(1 mmHg=0.133kpa）或舒张压>110 mmHg，收缩压<100 mmHg，疑有血流动力学机制所致脑梗死者。

有小伙伴提出疑问，我们教科书里写的溶栓药物是尿激酶哦，现在临床上都不用尿激酶了吗？

是的，笔者目前所在医院已经见不到尿激酶的踪影了。

尿激酶可作用于血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子等 ，发挥预防溶栓后再梗死的作用，但存在全身系统出血的风险。

相比之下，阿替普酶临床应用较广。

其主要定向作用于血栓部位 ，激活纤溶酶原转变为纤溶酶 ，降解血栓中的水不溶纤维蛋白，形成水溶性降解片段 ，溶栓效果显著 ;

可迅速恢复患者的血流，挽救半暗带中的脑细胞，促进神经功能的恢复。

简单来说就是：阿替普酶对血栓选择性高、溶栓作用快、并发症少。

再说说前沿进展。近些年，去氨普酶（desmoteplase）以及替奈普酶（tenecteplase）的临床试验也相继进行。

研究表明，大血管闭塞性卒中确诊患者使用替奈普酶的结局优于使用阿替普酶。

替奈普酶（改良的组织型纤溶酶原激活物）优点：选择性结合更高，半衰期更长，可采用单次推注给药，改善了 3 个月残疾结局和血管再通率。

这年头，溶栓药也开始「内卷」起来了吗？