ESC 2022｜重磅！ESC 2022肿瘤心脏病学指南首版发布！（内附指南原文）

2022年8月26日，欧洲心脏病学会年会ESC 2022年会期间，首版ESC肿瘤心脏病学指南隆重发布！该指南就癌症治疗相关的心血管毒性（CTR-CVT）的定义、诊治和预防上提供指导，并出具了癌症相关心血管疾病的最新管理建议，有助于帮助医疗人员更好地维护肿瘤患者的心血管健康。现对此次ESC肿瘤心脏病学指南的要点进行简要概括，并总结肿瘤心脏病学还未解决的问题以及未来的发展方向，为后续肿瘤心脏病学研究发展铺平道路。

指南简介

本次ESC 2022肿瘤心脏病学指南为首版发布。指南宗旨是帮助所有医疗人员在癌症治疗前、中、后为患者提供心血管健康护理。指南就癌症治疗相关的心血管毒性（CTR-CVT）定义、诊治和预防以及癌症直接或间接所致CVD管理提供了具体指导。目前，肿瘤心脏病学领域用于指导决策的试验和临床数据还很匮乏，故而该指南还提供了专家意见共识，用以指导医疗专业人员。

本指南包含CTR-CVT定义（第3节），并根据基线CV毒性风险评估（第4节）和癌症治疗期CV监测新方案（第5节）提供个性化的护理方法。第6节介绍了急性CTR-CVT管理，管理中决策制定取决于肿瘤治疗效果与CTR-CVT严重性和影响两者间的风险/收益平衡。指南还提供了心脏毒性治疗结束后头12个月的指导（第7节），这一期间患者可能会出现亚急性CVD，或者癌症治疗期发展CTR-CVT。第8节介绍了心脏毒性治疗12个月后长期CV并发症（此前肿瘤治疗所致）的诊断和管理、癌症幸存者（CS）的整体生存策略以及高危患者的长期监测建议。

第9节介绍了癌症直接导致CVD或需要特别考虑的特殊人群。第10节提供了患者自我护理的相关信息。最后一节强调了ESC和ESC肿瘤心脏病学委员会(ESC-CCO)的作用。

CTR-CVT风险是一个动态变量，在护理过程中会发生变化（图1）。CTR-CVT绝对风险对于理解和平衡癌症治疗前、中的绝对益处有着重要意义。然而，CTR-CVT风险可能受到多个变量的影响，包括一级预防治疗实施、现有CVD优化、肿瘤治疗剂量、频率和持续时间、治疗期CV并发症及其严重性、CS患者总累计治疗、治疗时间以及与其它CVD的相互作用。

图1 治疗过程中的CTR-CVT风险变化

关键信息

本次首版肿瘤心脏病学指南包含272条最新建议，关键信息概括如下：

· 肿瘤心脏病学遵循一体化的指导原则，该学科专业人员必须具备心脏病学、肿瘤学和血液学在内的广泛知识。不同领域医疗专业人员之间的沟通对于优化癌症和CVD患者的护理至关重要。

·整个癌症护理过程中，肿瘤心脏病学将不必要的治疗中断和CTR-CVT降至最低，从而促进癌症治疗。对于CTR-CVT患者，需通过多学科会诊（MDT）来平衡癌症治疗中断的风险/收益。

CTR-CVT国际定义更新（表1）。

表1. 癌症治疗相关的CV毒性定义

·心血管（CV）毒性风险是一个动态变量。本指南旨在根据基线CV毒性风险提供一种个性化的护理方法。建议对所有打算接受潜在心脏毒性抗癌治疗的癌症患者进行基线CV风险评估，这种评估有助于肿瘤学团队在癌症治疗选择时考虑到CV风险，方便对患者进行CV风险教育，并促进CV监测和随访策略的个性化。

·癌症治疗中，进行CV毒性一级预防是为了避免非CVD患者发展成CTR-CVT，或将这种可能性最小化。

·二级预防是指对已有CVD的患者进行干预，包括既往或新发CTR-CVT患者。对于并发复杂CVD的癌症患者，由于CVD可能会影响癌症治疗，建议进行MDT。

·建议制定并提供合适的预防和监测计划来应对潜在CV并发症。为了促进癌症治疗并改善患者预后，必须对CVRF和已有CVD患者进行优化管理。

·癌症治疗期间，基于特定癌症治疗和基线CV毒性风险，可选择包括3D超声心动图、GLS和心脏标志物在内的具体监测途径来检测CV毒性。

·癌症治疗期间和之后的CTRCD治疗建议取决于CTRCD的严重程度和症状。最新指南建议，对于BC合并无症状中度CTRCD(LVEF 40–49%)的患者，应继续使用曲妥珠单抗并同时服用心脏保护药物。

·对于合并AF或VTE的癌症患者，鼓励使用结构化算法指导抗凝管理决策，并进行TBIP评估。

·癌症治疗完成后，肿瘤心脏病学团队重心应转移至长期随访的协调工作，该协调工作从治疗一年后的“治疗结束”评估开始，即对接受心脏毒性抗癌治疗的癌症患者进行回顾，重新评估其心血管毒性风险，并指导长期监测规划。

·提供了一种新算法（图2）对CS患者CV药物停药提供指导。

图2. 癌症治疗后与之相关的心功能障碍管理

·癌症、CS患者及其家人/护理者应接受相关指导，从而推动一种健康的生活方式，并识别和报告心血管疾病体征和症状，这样便有利于患者接受及时有效治疗，且不对癌症治疗造成干扰。

·如有必要，患者需接受心理支持。准确明晰的病患信息在治疗管理和提高癌症和CV治疗的依从性上起着积极作用。

未来需要

肿瘤心脏病学专科门诊开设数量较少，欧洲及世界范围内大多数患者均是在心脏病普通门诊接受检查。需要对肿瘤心脏病管理网络和肿瘤心脏病学门诊服务进行战略投资，以满足预计在不久的未来中增加的临床需求，并促进科研、培训和教育活动。同时，迫切需要增加至少为期1年的专业核心内容医学课程培训，内容应囊括：（1）广泛的心脏病学、肿瘤学和血液学知识；（2）在肿瘤心脏病学专科门诊中开展针对肿瘤心脏病患者的CTR-CVT预防、监测和管理的能力；（3）住院咨询服务；以及（4）专门安排时间来培养能够胜任CV影像、HF和心血管疾病的能力。

需要医护人员、临床和基础科研人员、当地医疗卫生机构、监管机构、倡议组织和患者协会来解决未来需求（见第11节）。

在本指南撰写过程中，相关RCT研究非常匮乏难以指导策略制定，许多建议仅得到C级证据支持。在CV毒性存在动态变化可能性的情况下，新的肿瘤治疗技术发展速度会非常迅猛，这将使得情况变得复杂。因此，需要大量患者和更长的随访时间以提供足够统计数据和明确结果。未来，以下战略和研究领域将是重点内容：

·新的研究设计应侧重于“高危”肿瘤患者群体。

·验证当前HFA-ICOS风险评估工具和监测算法。

·评估检测早期CTRCD、拓宽生物标志物组和识别早期心肌损伤特定模式的新技术。

·完善适用于肿瘤人群的CV风险评估（例如EuroSCORE II、SCORE2、SCORE2-OP、CHA2DS2-VASc、HAS-BLED、SYNTAX）。

·优化类固醇抵抗型ICI药物产生的心脏毒性以及长期ICI治疗对CV的影响。

·现代经皮介入（TAVI、Mitraclip、LAA封堵器械）和电生理（消融）等CV治疗策略应用于活动性肿瘤患者人群的排纳标准。

·针对QTc延长的肿瘤患者的特定预测算法。

·需要更具体的CTRCD风险评估以评估基因量变曲线。

·明确在治疗期间可以安全停止长期心血管药物治疗的轻度或中度CTRCD肿瘤患者人群。

·优化长期CS群体的筛查方式，以解决蒽环类化疗和纵膈放疗的并发