从病理角度去解释原发性肺结核（为何原发性结核的血行播散在人群中还是比较少见？）

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原发性肺结核病

原发性肺结核病是机体第一次感染结核杆菌所引起的疾病，当结核杆菌被吸入肺泡之后，最初是存在于通气较好的肺上叶下部或下叶上部（结核分枝杆菌为专性需氧，且营养要求较高）。结核分枝杆菌是胞内寄生菌，当结核分枝杆菌侵入人体的肺组织后，一部分的结核分枝杆菌侵入人体正常的细胞当中逃避巨噬细胞的吞噬，另一部分结核分枝杆菌来不及“逃逸”到宿主细胞内而游离于组织当中，按理来说游离的胞内病原菌此时应该都会被巨噬细胞吞噬，从而防止病原菌的扩散，但是肺组织的巨噬细胞吞噬能力有限，如果一次性吸入太多的结核分枝杆菌，肺组织巨噬细胞功能过载，处于游离状态的部分结核分枝杆菌并不能被及时的吞噬。结核分枝杆菌是胞内菌，一般而言其对组织细胞的破坏性不强，否则难以与宿主细胞形成“共存”的关系，正是因为细菌本身对组织细胞的破坏性不强，所以菌体的扩散一般是借助体液的流动而完成的，此时尚未被巨噬细胞吞噬的结核分枝杆菌因主要存在于组织液当中，所以其扩散往往是借助组织液的流动来完成的（这里是强调结核细菌本身的破坏性是不强的，并不是说任何结核病的破坏性不强，况且结核病有时候造成组织的大规模坏死并往往不是细菌的破坏，而是四型变态反应过度激活的结果，这里讲的是原发性的结核，结核分枝杆菌刚刚入侵人体时，四型超敏反应并未形成，所以这期间结核分枝杆菌的扩散主要依靠体液的流动完成扩散）。带菌的组织液扩散到哪里，结核分枝杆菌就容易感染到哪里，结核分枝杆菌以组织液为媒介而实现感染的扩散。

组织液的流动有一个大方向——组织液最终是要流向毛细淋巴管内，经毛细淋巴管吸收后的组织液成为淋巴液。第九版《生理学》p127介绍了毛细淋巴管的结构：毛细淋巴管以盲端起始于组织间隙。毛细淋巴管由单层内皮细胞组成，没有基膜和周细胞，故通透性极高。并且还附带介绍了一段话：当机体内部存在有感染因素时，组织液中渗出的血浆蛋白和细菌也可通过此途径进入淋巴循环。这就提示在结核分枝杆菌会随着组织液的流动进入到毛细淋巴管中，从而被淋巴管引流至相应的淋巴结。所以在原发综合征中，结核分枝杆菌从原发灶被组织液“引流”至毛细淋巴管进入淋巴循环，再被淋巴管引流至相应的肺门淋巴结（除了游离状态的结核分枝杆菌随着体液被引流至肺门淋巴结这个途径之外，寄生在胞内的病原菌也可以随着宿主细胞移动被引流至肺门淋巴结，如：第九版《病原微生物学》p138里面就介绍了被感染的树突状细胞大约10天之后会移行到局部的淋巴结致敏相应的淋巴细胞这一现象）。

淋巴结的结构：淋巴结表面有薄层致密结缔组织构成的被膜，数条输入淋巴管穿越被膜，与被膜下淋巴窦相通连。淋巴结的一侧凹陷，为门部，有血管和输出淋巴管。被膜和门部的结缔组织伸入淋巴结的实质内，形成相互连接的小梁。淋巴结分为皮质和髓质两个部分，皮质又分为浅层皮质和副皮质区，浅层皮质为B细胞区，副皮质区为T细胞区。皮质淋巴窦包括被膜下发和小梁周围的淋巴窦，故称为被膜下窦和小梁周窦，因为小梁相互连接，所以小梁周窦末端常为盲端，仅部分与髓窦直接相通。髓质包含髄索和其间的髓窦，髓索为淋巴结的实质部分，故髓索为相互连接的淋巴组织，髓窦与皮质淋巴窦结构相同。

淋巴从输入淋巴管进入被膜下窦和小梁周窦，部分渗入淋巴结的皮质内，然后再渗入到髓窦；部分经小梁周窦直接流入髓窦，继而汇入输出淋巴管。淋巴流经一个淋巴结需要数小时，含抗原越多则流速越慢。淋巴经滤过后，其中的大部分细菌等抗原绝大部分被清除。淋巴组织中的细胞和产生的抗体等也不断进入淋巴，因此，输出的淋巴常较输入的淋巴含较多的淋巴细胞和抗体。正常的淋巴结对细菌的清除率可达99.5%。

综上所述，当结核分枝杆菌抵达肺门淋巴结的时候，在缓慢流经淋巴结的同时，它们可被巨噬细胞所吞噬，在有效的细胞免疫建立之前，巨噬细胞杀灭结核分枝杆菌的能力有限，则结核杆菌在胞内繁殖，至此入侵机体的游离于胞外的结核分枝杆菌已全部消失，这一阶段的结核分枝杆菌若要继续完成感染的扩散只能依靠宿主细胞的移动，相对于依靠体液播散而言，这一阶段的感染扩散更为缓慢，所以感染范围一般而言就止步于肺门淋巴结周围了，原发综合征哑铃型的构架也基本形成。后续的病理学变化见上述。

原发综合征的血道传播：主要有三种途径——第一，因结核分枝杆菌所致的病理变化使得血管的通透性增高，在这个基础上病原菌进入到毛细血管当中，侵入血循环。第二，病灶坏死扩大，涉及血管（可以是毛细血管，也可以是各级动脉或者是静脉），管壁受损，病原菌进入血液当中。第三，机体免疫缺陷或者菌量过多，结核菌引流至各处淋巴结后并不能被彻底清除，最后随着淋巴循环进入到血循环中。

第九版《病理学》p65在病原体侵入机体的时候，组织中的前哨细胞（包括巨噬细胞）识别病原微生物和坏死的组织，产生炎症介质，炎症介质激活宿主的血管反应和白细胞反应。产生血管反应之后，血管通透性增加，大量的渗出液从微循环渗出。渗出液相对于漏出液而言有以下几点性质：渗出液是炎症、肿瘤导致的，血管通透性增高了，大量的物质通过血管流出。各种红细胞、白细胞、坏死物质混在一块，浑浊度上升。漏出液是心肝肾疾病所致，血液中白蛋白降低，渗透压降低，“锁”不住血管中的水分，血管中水分就跑到胸腔了，自然清澈透明，所含的细胞和蛋白质相对于渗出液而言更少。基于上述机理，渗出液所含的细胞和蛋白质较多，故颜色浑浊，比重大。渗出液含纤维蛋白原（本质为蛋白质）等凝血因子，当细胞坏死释放出凝血活酶时，易发生凝固或形成凝块，所以渗出液易自凝。在受局部炎症刺激的时候，上皮细胞会分泌黏蛋白到细胞间质中（第九版诊断学p326），而血管内皮细胞本身为上皮细胞的一类，故在炎症反应发生后，血管内皮也会分泌黏蛋白掺和到渗出液当中。所以相对于漏出液而言，渗出液所含的黏蛋白的含量较高，渗出液的黏蛋白定性实验（李凡他实验）为阳性，漏出液为阴性。上述所提到的渗出液的性质无非就是要告诉大家——渗出液有限制感染扩散的作用。

结核分枝杆菌对组织的破坏性很弱，故很难通过这层由渗出液所造成的“屏障”。所以在炎症反应形成后，虽然血管通透性增加给病原菌可乘之机，但是也加大了其接近血管的难度，对于菌体本身破坏力很小的结核分枝杆菌而言，以第一种方式入侵血循环，还是存在一定的困难。

第二种病灶扩大，坏死区域累及到血管，使得血管壁受损，细菌从破损的血管处进入到血液循环中，这种情况得建立在坏死征象过于显著的基础上，此时血管反应的渗出液和上皮细胞的分泌的黏蛋白所形成的“屏障”被破坏。理论上结核分枝杆菌此时入血是有可能的，但仍然存在一个问题——一般而言，结核分枝杆菌菌体毒力比较小，坏死征象基本是四型超敏反应过强而引发。大多情况下，原发综合征的四型超敏反应的强度相对于继发性的结核而言，其强度不如后者（后文会详细介绍），正是如此在第九版《病理学》p342有给出一个统计学上的结论：大多数的原发综合征病程短，大多自愈。这就提示我们，对于临床上大部分的原发综合征的病例，其坏死征象并不显著。所以，结核分枝杆菌以这种途径进入到血液循环是有一定的可能的，但是单单以原发综合症来看的话，其坏死征象并不是非常显著，所以还是比较少见。

第三种结核分枝杆菌入侵血液的方式——结核菌引流至各处淋巴结后并不能被彻底清除，最后随着淋巴循环进入到血循环中，本身就存在着一定的困难。要想通过各个淋巴结的滤过，最终顺利进入血液循环中，得有多种因素累加方可实现（菌量多、基础免疫水平低下、菌体有着非常成熟的免疫逃逸机制等等），故临床上也很少见。