干货分享|一文汇总肺部感染可能出现的CT征象！

影像学研究对于肺部感染诊断和管理至关重要。肺部感染的影像学征象可能是特异的或非特异的，也可能是非肺部感染的表现。本文讨论肺部感染疾病的射线和CT常见或罕见征象和表现，及相应的机制和病理生理因素，并介绍可能具有类似表现的非感染性疾病。

1. 实变和空气支气管征（Consolidation and Air Bronchogram Sign）

实变是肺部感染最常见表现之一，不同的病原体表现不同。当被致密、实变的肺实质包围时，可能见支气管充满空气，产生空气支气管征（图1）。在正常肺中，胸部X线片未见充气的支气管，因为它们被充气的肺实质包围。在发热和咳嗽的患者中，此征象提示诊断为肺炎。虽然该征象最常见于细菌感染，但任何感染都可表现为空气支气管征。鉴别诊断包括非阻塞性肺不张，误吸和肿瘤，如腺癌和淋巴瘤。通过直接和间接的肺容量减少表现区分肺不张和肺炎，包括支气管血管聚集，间裂移位，纵隔移位和横膈抬高。空气支气管征的检测表明存在中央阻塞性病变。

图1 49岁男性左下叶肺炎，表现空气支气管征（箭头）。

2. 轮廓征（Silhouette Sign）

轮廓征是病理因素使肺实质内的空气被取代，引起肺软组织界面丧失。影像学上同一解剖平面的结构间界面丧失，胸片会产生轮廓征。当胸片检测发现轮廓征时，对于发热和咳嗽的患者进行细菌性肺炎的诊断很重要。其他疾病包括肺不张（肺段或肺叶）、误吸、胸腔积液和肿瘤。

图2 4岁女孩患有舌叶肺炎。表现出轮廓征。后前位X线片显示界面正常（右），肺和左心缘正常界面缺失（左），使舌叶异常。

3. 树芽征（Tree-in-Bud Sign）

 小气道或终末细支气管因其直径小(< 2 mm)，管壁薄 (< 0.1 mm)，在CT上不可见。当充满黏液、脓液、液体或细胞时，在CT上可能间接可见，形状类似于嵌入发芽的树，带有分枝结节V型和Y型阴影，称为“树芽征”（图3）。因为树芽影在次级肺小叶中央形成，它们特征性地保留胸膜下实质，包括与叶间裂相邻的肺实质。

图3 结核再次活动的45岁男性患者。CT（底部）显示许多V形和Y形树芽征。

但树芽征可能是细菌、真菌、寄生虫和病毒感染的影像学表现。树芽状阴影通常提示感染性毛细支气管炎或误吸，在其他疾病中较少见，如毛细支气管炎、慢性气道炎症（如囊性纤维化或免疫缺陷）、弥漫性泛毛细支气管炎和腺癌。误吸常引起肺下部区域为主的树芽征，当肺的上部区域以支气管扩张、支气管壁增厚、黏液堵塞和马赛克衰减合并树芽样阴影时，应考虑囊性纤维化。东亚患者出现弥漫和均匀的树芽状影时，应考虑弥漫性泛细支气管炎。在较少情况下，树芽征可能是血管病变（血管树芽征）的表现，包括肿瘤或异物栓塞（图4）。

图4 40 岁男性，静脉注射压碎的硫酸吗啡片后，显示弥漫性血管树芽状影和主肺动脉扩张。感染性毛细支气管炎或误吸不太可能导致这种双侧分布的弥漫性树芽状影。此时，应考虑其他诊断，如弥漫性泛毛细支气管炎和异物注射。

4. 叶间裂膨出征（Bulging Fissure Sign）

叶间裂膨出征代表肺叶实变扩大引起间裂膨胀或由受累实质内大量的炎性渗出物引起移位。通常与肺炎克雷伯菌引起的右上叶实变相关（图5），任何肺炎都可以表现出叶间裂膨出征。该征象常见于肺炎球菌肺炎患者。目前具有这种征象的发生率在降低，可能因对疑似肺炎患者及时给予抗生素治疗所致。其他出现叶间裂膨出征的疾病包括任何肺部占位过程，如肺出血，肺脓肿和肿瘤。  

图5 75岁患者，酒精中毒并克雷伯菌肺炎。叶间裂膨出征。后前位胸片（左）和侧位胸片（右）显示右上叶实变，导致水平裂膨出（黑箭），斜裂向后凸出（白箭）和中间支气管下移位（星号）。

5. 滋养血管征（Feeding Vessel Sign）

滋养血管征是肺血管向远端肺结节或肿块走行的 CT 表现。最初认为，该征象是提示疾病血行播散，研究显示，大多数滋养血管征实际上是肺静脉从结节走行，肺动脉通常在结节周围走行。最初认为滋养血管征是脓毒性栓子的诊断（图6），但还可能是其他疾病的表现，包括转移、动静脉瘘和肺血管炎。当滋养血管征可见空洞和非空洞结节及胸膜下楔形实变时，应考虑脓毒性栓子。结节通常以基底和外周为主，大小不等。动静脉瘘与脓毒性栓子的区别在于不仅动脉，而且静脉扩大。

图6 45岁男子患有脓毒性栓子，滋养血管征。脓性肺栓塞表现为大小不等的外周实性和空洞性肺结节。许多结节均出现滋养血管征（箭头）

6. 不均匀增强征和空洞（Inhomogeneous Enhancement Sign and Cavitation）

在肺炎患者中，CT 检测到不均匀强化和空洞提示存在坏死性感染。在低衰减区，肺坏死可能表现的更加明显，难以与邻近的胸腔积液相鉴别（图7）。该表现常见于脓肿明显形成之前，是住院时间延长的预测因素。

空洞形成可能是由化脓性或干酪样坏死或肺梗死引起。空洞并不总提示肺部感染或脓肿。也可以是非感染因素，包括恶性肿瘤、放疗和肺梗死。化脓性坏死常见于金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌或厌氧菌感染。干酪样坏死是分枝杆菌感染的特征性组织学特征，但空洞形成是真菌血管侵袭性感染的常见病理和影像学特征，如曲霉病和毛霉菌病。

图7 55岁男性吸入性坏死性肺炎患者，增强不均匀。CT显示右下叶实变不均匀增强（箭头），疑为早期肺坏死。还出现了代表早期脓肿形成和右侧少量包裹性胸腔积液（星号）的空气灶（箭头）。

7. 气液平征（Air-Fluid Level Sign）

在肺炎患者中，胸片或CT检测到气液水平提示存在肺脓肿或脓胸伴支气管胸膜瘘。前者通常需要抗生素治疗，后者通常需要胸导管引流。肺脓肿常与吸入性肺炎和脓毒性肺栓塞相关。常见的致病微生物包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。影像学及时检测可改善患者护理，使临床医生对患者进行适当疗程的抗生素治疗。

图8A 35岁男性金黄色葡萄球菌肺炎所致肺脓肿。气液平征。胸片显示右下叶空洞伴气液水平（箭头），肺脓肿典型表现壁厚、不规则壁明显。 

图8B 35岁男性金黄色葡萄球菌肺炎所致肺脓肿。气液平征。CT显示右下叶实质空洞伴气液水平，内部轮廓不规则。相关支气管（箭头）延伸至病变。

8. 胸膜分裂征（Split-Pleura Sign）

CT难以区分正常胸膜脏层和壁层。存在包裹性渗出性胸腔积液时，炎性改变可使积液周围的脏层和壁层胸膜增厚，可使胸膜分裂征明显，提示存在脓胸。当包裹性积液位于间裂内时，胸部X线表现可能不典型。脓胸内发生支气管胸膜瘘时，胸膜分裂征可与气液平征同时出现。

当患者出现发热、咳嗽和胸痛，CT 显示胸膜分裂征，应考虑脓胸。在58例脓胸患者中，68%的患者可见胸膜分裂征（图9）。胸膜分裂征并非是脓胸的特异性征象，而是提示存在渗出性积液。该征象的其他重要原因包括肺炎旁胸腔积液和恶性积液（图10）、血胸和既往滑石粉胸膜固定术后遗症或肺切除术。血胸通常伴有不均匀的高衰减，滑石粉胸膜固定术的衰减与钙相似，常呈团块状。

图9 48岁的脓胸女性，胸膜分裂征。对比增强的CT显示，脏层（箭头）和壁层（白箭头）分开，围绕包裹性脓胸。右下叶肺不张明显。胸膜分裂征并非是脓胸的特异性征象，而表明存在渗出性积液。胸管不完全可见（黑箭）。

图10 65岁男性有恶性胸腔积液。胸膜分裂征。对比增强的CT显示脏层（箭头）和壁层（箭头）胸膜增厚，伴积液。须与临床表现和胸腔穿刺术结合进行准确诊断。

9. 晕轮征（Halo Sign）

晕轮征是肺结节或肿块周围磨玻璃影的CT表现。中性粒细胞减少的发热患者中出现该征象，高度提示血管侵袭性曲霉菌感染（图11）。磨玻璃影代表真菌侵犯血管引起的肺梗死周围出血。晕轮征常见于感染早期。晕轮征的鉴别诊断包括其他感染，如毛霉菌病和念珠菌（图12）假单胞菌、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒感染，以及其他原因，如韦格纳肉芽肿、出血性转移瘤和卡波西肉瘤。

图11 35岁男性的发热，中性粒细胞减少症和血管侵袭性曲霉菌感染，晕轮征。X线片和CT显示右上叶肿块，周围磨玻璃影（箭头）构成晕轮征。

图12 47岁男性散播性念珠菌病，晕轮征表现。CT显示双侧多发肺结节，周围有磨玻璃影。

10. 空气新月征（Air Crescent Sign）

空气新月征CT 显示空气聚集呈新月形，将结节或肿块与周围腔壁隔开。该征象见于两类曲霉菌感染：血管侵袭性和曲霉菌球。在血管侵袭性曲霉菌感染中，该征象是由实质空洞引起的，常发生在早期X线检测异常的后2周，与中性粒细胞功能恢复一致（图13）。空气新月征提示患者预后良好。腔内结节代表坏死、回缩的肺组织，与周围出血的肺实质分离，可见外部实变或磨玻璃影。

图13 38岁男性患侵袭性曲霉菌感染，CT显示空气新月征（箭头），出现在免疫功能低下且中性粒细胞水平恢复的患者中。腔内结节（星号）代表坏死肺组织。

11. 霉菌球Monod征（Monod Sign of Mycetoma）

霉菌球Monod征可见于原有囊性或空洞性肺部疾病（通常为结核病或结节病患者）免疫功能正常的宿主。真菌球或霉菌球在原有的空洞内生长，并可能表现出重力依赖性（图14）。霉菌球由真菌菌丝、黏液和细胞碎片组成。并可引起咯血。治疗方案包括手术切除、支气管动脉栓塞术、空洞内注入抗真菌药物。Monod征并非是曲霉菌感染的特异性表现，也可见于其他情况，如空洞内赘生物、腔内血块和韦格纳肉芽肿。

图14  65岁女性空洞内霉菌球，表现Monod征。CT图像显示真菌球（霉菌球）呈重力依赖性。具有免疫力的患者中，霉菌球会出现Monod征。真菌球在原有的空洞内生长，通常与结核病或结节病有关。

12.指套征（Finger-in-Glove Sign）

指套征是X线检查发现管状和分支管状阴影，从肺门发出，类似于戴手套的手指。管状影代表被黏液嵌塞扩张的支气管。CT显示指套征是沿肺动脉走行的分支支气管内阴影。该结果通常与过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）相关，见于哮喘患者和囊性纤维化患者（图15），但也可能是支气管内肿瘤的表现（图16），支气管闭锁，囊性纤维化和炎症后支气管扩张的影像学表现。可能需要进行支气管镜检查，以排除指套征支气管肿瘤病因。

图15A 25岁女性患过敏性支气管肺曲霉病（ABPA），表现指套征。X线片显示双侧肺门均出现分支管状影（箭头）。

图15B 25岁女性患过敏性支气管肺曲霉病（ABPA），表现出指套征。CT显示具有高度衰减的分支管状影（箭头）。ABPA患者的不透明影由大量菌丝和黏蛋白嵌塞而成，多达28％的病例CT影像钙化。

图16 63岁肺鳞癌患者，表现指套征。X线片和CT显示右上叶分支管状影（箭头）。分支阴影近端FDG（未显示），代表肿瘤，而其余阴影则表示扩张的支气管中有黏液嵌塞。

13.碎石路征（Crazy-Paving Sign）  

碎石路征是CT表现出磨玻璃影与小叶间隔增叠加。碎石路征最初被认为是肺泡蛋白沉积症患者的特征性CT表现。然而，在其他疾病中，也会出现此征象。包括感染（例如耶氏肺孢子虫肺炎，流感和其他病原体感染）。肺孢子虫肺炎患者出现碎石路征的组织学特征包含感染的病原体，肺泡壁和小叶间隔细胞浸润或水肿。免疫抑制史，肺囊肿的影像表现，继发自发性气胸等提示肺孢子虫肺炎。

图17 24岁感染HIV患者，出现肺孢子虫肺炎。CT显示碎石路征，弥漫性磨玻璃影与小叶间隔增厚叠加（碎石路征）和多个薄壁囊肿。在HIV阳性伴呼吸困难患者中，此表现与肺孢子虫肺炎最一致。 

可根据疑似疾病典型病程分类对碎石路征进行鉴别诊断（图18）。 病程急包括肺水肿、肺出血和感染。 病程较慢的疾病包括肺泡蛋白沉积症，肺腺癌。 较慢的病程包括肺泡蛋白沉积症，肺腺癌，和类脂性肺炎。

图18 各种疾病患者CT表现碎石路征。鉴别诊断受患者的临床表现和疾病进程的影响。

14.葡萄皮征（Grape-Skin Sign）

葡萄皮征是薄壁空洞的影像学或CT表现，该病变发生于肺实质，之前受实变或肺肉芽肿（发生中心干酪样坏死）的影响。葡萄皮征的典型描述是中心透亮的孤立空洞，与慢性肺球孢子菌感染有关（图19）。随时间推移，病变可能排气，或破裂进入胸膜腔，导致气胸产生。鉴别诊断包括孤立性空洞或囊性病变，如再活动的结核感染、肺气囊、肿瘤（如原发性肺癌或转移瘤）和其他真菌性感染。

图19 55岁男性慢性球孢子菌病，表现葡萄皮征。后前位胸片显示薄壁葡萄皮囊肿（箭头）。横向CT显示（插图）显示，随着时间的流逝，空洞可能会排气缩小，壁稍微增厚。

15.粟粒型（Miliary Pattern）

粟粒型由多个大小相似的小（<3 mm）肺结节组成，随机散布于双肺。这种表现意味着疾病血行播散，通常与结核病有关，但也可见于其他感染，如组织胞浆菌病和球孢子菌病，特别是免疫功能低下者（图20）。随机分布的肺结节必须与小叶中心或淋巴管周围分布的结节相鉴别。小叶中心性结节分布均匀，不与相邻的胸膜接触。淋巴管周围分布的结节沿支气管血管周围，胸膜下和小叶间隔分布。粟粒型随机结节均匀分散于整个肺部，外周结节可能与胸膜表面接触。粟粒型的非感染性病因包括转移性疾病，静脉注射异物和罕见的结节病。

图20 29岁的艾滋病患者（CD4计数，10/μL），散播性组织胞浆菌病粟粒型。CT显示双肺均匀分布大量的小肺结节。一些结节与斜裂和胸膜下肺接触，与次级肺小叶无关。随机分布肺结节的鉴别诊断包括粟粒型感染（例如，结核病，组织胞浆菌病），转移性疾病和罕见的结节病。

16.反晕轮征和鸟巢征（Reverse Halo and Bird's Nest Signs）

反晕轮征是磨玻璃影为中心，周围围绕实变的CT表现。磨玻璃影内存在不规则的、相互交叉的线状影，称为“鸟巢征”（图21）。这些征象提示易感患者人群存在侵袭性真菌感染（如，血管侵袭性曲霉菌感染或毛霉菌病）。真菌感染的主要诱发因素包括干细胞或实体器官移植，血液系统恶性肿瘤，糖尿病酮症酸中毒和免疫系统抑制。在中性粒细胞减少患者中，毛霉菌病感染的影像学特征是出现反晕轮征或鸟巢征，甚至使用伏立康唑进行预防后，仍发生感染。反晕轮征和鸟巢征对侵袭性真菌感染无特异性，也可见于其他情况，包括隐源性机化性肺炎，细菌性肺炎，副球孢子菌病，结核病，结节病，韦格纳肉芽肿病和肺梗死。

图21 患者男性44岁患有发热性中性粒细胞减少症和肺毛霉菌病，表现为反晕轮征和鸟巢征。CT显示磨玻璃影中心，周围实变（箭头），网状和结节状。这种表现称为鸟巢征和反晕轮征。因为使用伏立康唑治疗无效，早期诊断出毛霉菌性肺炎。

17.肺吸虫病隧道征（Burrow Sign ofParagonimiasis）

肺吸虫病是由肺吸虫引起的人畜共患寄生虫感染。人类食用生的或未正确烹饪的螃蟹或小龙虾时造成感染。卫氏并殖吸虫和克氏并殖吸虫分别是亚洲和北美流行的病原体。它们的胸部影像学表现相似。

胸部CT表现反映了寄生虫的生命周期。螃蟹或小龙虾存在未成熟的生物体。哺乳动物摄食后，寄生虫会穿过小肠进入腹膜腔，在腹膜腔中引发炎症反应。几周后，生物体穿过膈膜进入胸膜腔。找到配偶后，寄生虫会穿过脏层胸膜进入肺实质，在那里产生含有卵的囊肿。虫卵被挤入细支气管，通过被感染的哺乳动物咳出，完成生命周期。隧道征是从胸膜表面或横膈延伸至空洞或囊性肺结节的线性轨道。线性轨道代表肺内虫体所引起的路径，空洞或囊性肺结节内同时含有成虫和虫卵（图22）。常伴有胸腔积液，淋巴结肿大。患者偶尔出现气胸。识别线性轨迹是鉴别该疾病与其他疾病的关键，如恶性肿瘤、真菌感染、结核。

图22A 患者男性32岁，食入小龙虾后患肺吸虫病，表现出隧道征。A，软组织（左）和肺窗（右）CT显示，胸膜增厚延伸至肺结节（箭头）。

图22B 患者男性32岁，食入小龙虾后患肺吸虫病，表现出隧道征。B，CT显示右上叶有长线性隧道（箭头）。

>>>>总结

对疑似肺部感染的诊断，影像学起着重要作用。胸部X线片和CT可能显示有用的征象。如肺炎患者出现胸膜分裂征可提示诊断为脓胸。晕轮征和反晕轮征，可能表明免疫功能低下的患者潜在严重真菌感染。肺脓肿的影像征象，如空洞气液平征，也可预测预后并指导治疗疗程。

医脉通编译整理自：Walker Christopher M,Abbott Gerald F,Greene Reginald E et al. Imaging pulmonary infection: classic signs and patterns.[J] .AJR Am J Roentgenol, 2014, 202: 479-92.