[别人不会教我们的]/发热/三级查房
作者：石汉文，宫玉
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2022-10-4摘抄。建议大家精读主任第一次查房和（或）第二次查房的内容。
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【住院医师】
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患者，男，农民，40岁
因“反复发热4个月，胸闷气短1个月，加重2天”入院。
患者于4个月前出现发热，最高体温达39.8℃，伴寒战，退热药降温可降至正常，热退时大量出汗。发热时伴腰部、四肢关节酸痛，无放射性痛，止痛效果欠佳。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无皮肤黄染、皮疹。当地医院间断予“青霉素、头孢曲松”等抗生素及退热药病情有缓解出院，出院后仍有间断发热。1个月前出现胸闷、气短，未处理，2天前上述症状加重，出现双下肢水肿，夜间不能平卧，体温高达40℃，伴寒战、腰痛，四肢关节酸痛、大汗来诊。既往体健，否认肺结核、风湿热、糖尿病病史。
查体：T 39℃，P 106次/分，R （缺），BP 100/75mmHg，神志清，巩膜无黄染，皮肤无瘀点、瘀斑、皮疹。浅表淋巴结无肿大。桶状胸，两肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿罗音。心浊音界正常，心率106次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期2/6吹风样杂音，主动脉第二听诊区可闻及收缩期2/6级吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。脊柱、四肢无畸形，第1、第2腰椎压痛。双下肢水肿。神经系统检查正常。
辅助检查：血红蛋白 124g/L，白细胞 14*10^9/L，血小板 151^9/L，尿常规正常。粪便常规正常，粪便潜血试验阴性。
入院予吸氧、心电监护、抗感染、纠正心衰、退热等治疗。
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【主治查房】
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患者仍有发热，T 38.6℃，胸闷、气短较前好转。根据患者（1）老年男性；（2）既往体健；（3）间断发热为主要表现，发热无明显规律性，发热伴寒战、腰部及四肢关节酸痛，大汗；（4）查体阳性体征有肺底湿罗音，心脏杂音，肝脾稍大，双下肢水肿；（5）白细胞升高。初步诊断：1、发热查因：结缔组织病？结核poncet综合征？布氏杆菌病？2、感染性心内膜炎 3、心力衰竭。患者不明原因长期发热，进一步检查以明确发热原因，予生化全项、血沉、自身抗体、免疫球蛋白、血培养、X线胸片、腹部B超、心脏超声、腰椎X线片、肥达试验、嗜异性凝集试验、冷凝集试验。
治疗上继续扩血管、强心利尿、纠正心衰、抗感染等，监测体温变化。
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【第一次主任查房】
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患者各项检查结果回报如下：肝肾功能、血脂、心肌酶正常，细胞沉降率50mm/h，自身抗体、免疫球蛋白、血清CRP、类风湿因子均阴性。PPD试验阴性。X线胸片示两肺纹理增粗、紊乱。心电图示不完全性右束支传导阻滞，低电压。腰椎摄片：腰椎退行性变。腹部B超：肝脾稍大，胆、胰、肾正常。肥达、外斐试验、嗜异性凝集试验阴性，冷凝集试验1：300。心脏彩超：主动脉瓣中度返流伴关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全。
长期发热是内科常见症候，有时发热的病因诊断很困难。感染性疾病仍是长期发热最常见、最重要的病因。感染性疾病应注意全身感染还是局部感染以及感染的性质。
该患者以发热、腰痛、四肢关节酸痛、大汗为主要特征，X线胸片、腹部B超正常可除外肺部、腹腔感染，肥达试验、外斐试验阴性除外伤寒、副伤寒；PDD试验阴性、X线胸片正常，可除外肺内结核，但血沉增快，注意是否有肺外结核；患者发热、关节痛、大汗、冷凝集试验阳性，考虑布氏杆菌病；患者既往体健，新出现心脏杂音，合并感染性心内膜炎。同时注意非感染疾病，自身抗体、免疫球蛋白、血清CRP及类风湿因子均阴性，不支持结缔组织病，血常规检查不支持血液系统肿瘤，必要时复查血常规及涂片，行骨髓穿刺活检等。
目前暂无其他恶性肿瘤的依据。追问病史患者为农民，有牛羊接触史，结合病史及辅助检查为：布氏杆菌病合并感染性心内膜炎，心力衰竭。并待血培养结果回报。治疗上加用利福平600mg/d，多西环素200mg/d，继续抗感染，纠正心衰等治疗。经治疗4天后患者发热、胸闷、气短明显缓解，血培养为布氏杆菌。
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【第二次主任查房】
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发热是临床上最为常见的症状之一，有时甚至是患者就诊时的唯一症状。大多发热患者经常规体检及相关检查后即可得到正确诊治，但也有一些患者虽经常规检查与治疗，体温仍不能降至正常，诊断不能明确，称之为发热待查(fever of unknown origin,FUO)。国内定义其为，发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
如果进一步仔细评价，发热待查病例中的70-90%是能够做出诊断的。已报道的FUO的病因超过200种，以感染、肿瘤、结缔组织-血管性疾病和其他因素为4大类主要病因。
1、 感染性疾病是FUO最常见、最重要的原因，占所有FUO病例的30-40%。
----结核病仍是感染性FUO的主要原因，其中以肺外结核居多。结核临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽，常造成诊断困难。
----感染性心内膜炎也是FUO的常见原因。常见致病微生物引起感染性心内膜炎的发生率下降，但又出现了一些少见致病微生物（如巴尔通体属、衣原体属、伯纳特立克次体等）所致的心内膜炎。心脏超声可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态，有助于诊断。
----引起FUO的全身性感染还包括：沙门菌病、布鲁杆菌病、慢性脑膜炎球菌菌血症、兔热病、梅毒、播散性淋球菌感染等。
----真菌感染在FUO病因中所占比例不大，但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的增多，真菌感染仍应警惕，尤其是深部真菌感染，早期表现不典型，但病情进展快，病死率高，更应引起重视。
----引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒，其次是EB病毒。-在热带和亚热带地区，FUO的病因还包括寄生虫感染，如疟疾、阿米巴病、锥虫病等。
2、血管-结缔组织疾病占FUO的20-25%，这组疾病包括成人still病、系统性红斑狼疮等，结缔组织病并非都以发热为主要症状，但如有发热则为长程发热，多系统受损为结缔组织病的临床特征，实验室检查有循环自身抗体和高球蛋白血症。
3、肿瘤性疾病占FUO的15-20%，几乎所有常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热，但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤，实体瘤中以肾细胞癌最多见。
4、恶性组织细胞病的临床表现多种多样，误诊率很高。因病变分布呈灶性、不均匀，故应反复多次，多部位骨髓穿刺，确诊必须有细胞学诊断。
5、还要注意药物热等其他原因也可引起FUO。
FUO的诊断应注意综合的判断和动态辩证的思维。应遵循一个基本的简单思维法则：先常见病、多发病，后少见病、罕见病；先器质性疾病，后功能性疾病；先一元论，后二元论；同时没有任何手段能替代详细的病史询问和细致的体格检查，实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择、有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断。
