当气切患者遇到咳嗽反射减弱，该如何拔管？

近日临床上遇到个颅外伤术后，气管切开套管拔管困难的患者，阻碍拔管一方面是因为吞咽功能障碍，误吸明显；第二咳嗽反射减弱，廓清障碍。而在临床上大部分关于咳嗽的研究都集中在气道高反应性，如哮喘患者，关于咳嗽反射敏感度降低方面关注较少，但临床又常有这类患者，因此，对咳嗽反射减弱进行了相关资料查询并进行简单的整理，期冀对此有同样疑问的同仁有所帮助！

 · 一、咳嗽的分类 · 

咳嗽反射（cough reflex，CR）是人体清除呼吸道内分泌物或异物的保护性反射动作，也是机体重要的防御性反射，与气道黏液-纤毛运输系统，支气管收缩和吞咽动作一起有效的保护呼吸道免受误吸与痰液潴留的影响的影响。

咳嗽包括自发性咳嗽(voluntary cough，VC)和反射性咳嗽( reflex cough，RC)，脑卒中患者两者均有可能受损。

※自发性咳嗽属于随意活动，人可以自愿地引发或抑制其发生，Lasserson等通过测定表面肌电图和咳嗽功能发现VC是呼气肌和辅助呼吸肌的连续性激活。

※反射性咳嗽属于非自愿反射，在吸入食物或分泌物时会刺激ＲC的发生，从而对呼吸道产生保护作用，RC是呼气肌和辅助呼吸肌的早期同时激活。

 · 二、咳嗽反射的生理机制 · 

咳嗽刺激信号主要是通过迷走神经介导。机体神经末梢的咳嗽感受器广泛分布于气道、鼻部、咽喉，除此之外其他区域也有分布，如耳朵、胸膜、膈膜、心包和食道。

刺激信号→咳嗽感受器→迷走神经→脑干延髓孤束核→运动神经元→效应器（如膈肌、咽喉、胸部、腹肌群等）→咳嗽。

 · 2.1 中枢神经调控机制· 

在出现咳嗽动作前，人体通常会产生一种想要咳嗽的感觉，即咳嗽冲动。咳嗽冲动参与构成大脑的动机系统，介导对气道刺激的认知反应。

当健康个体被诱发产生咳嗽冲动时，其功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）显示部分大脑区域被激活，包括岛叶皮质、前扣带回皮质、初级感觉皮质、眶额皮质、辅助运动区和小脑。

目前可观察到的是当咳嗽冲动发生时，不同大脑区域的活动相应地增多或减少。

但具体的中枢调控机制尚不明确。

 · 2.2 周围神经调控机制· 

CR起始于迷走传入神经纤维的激活。目前认为至少有两种不同亚型的迷走神经纤维引起咳嗽反射，其中一种为无髓鞘的C纤维伤害性感受器，其分布于气道黏膜表面及其周围，对多种吸入或局部产生的化学递质敏感，但对机械刺激和肺膨胀相对不敏感。

※选择性激活剂：瞬时受体电位香草酸受体1（transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1）激活剂（如辣椒素）、缓激肽、瞬时受体电位锚蛋白1（transient receptor potential ankyrin 1，TRPA1）；

其他选择性激活剂包括炎症递质、环境刺激物如前列腺素E2、臭氧、尼古丁、腺苷和5-羟色胺等。

※另一种为有髓鞘、机械敏感、为Aδ纤维-机械-痛感受器，又称为Widdicombe咳嗽受体。其感受器主要分布于肺外气道，包括喉、气管、主支气管上皮下方。对多数化学递质如辣椒素、异硫氰酸烯丙酯相对不敏感，但对传递到黏膜表面的点状刺激物（如吸入的颗粒物）非常敏感。

※A-δ纤维除具有Aδ纤维-机械-痛感受器外，还包括肺牵张感受器受体。肺牵张感受器受体分为快适应感受器（rapidly adapting receptors，RARs）和慢适应感受器 （slowly adapting receptors，SARs）。

RAR对机械刺激和气道上皮形变敏感，例如气道平滑肌收缩和气道壁水肿，这些都是由颗粒物、粘液引起的。RAR对酸也有反应，包括柠檬酸、低氯溶液和蒸馏水。

 · 三、影响咳嗽反射敏感度的因素 · 

对于反射通路上的任何一点受损都有可能影响咳嗽敏感度，包括脑干反射通路抑制、皮质易化通路抑制、喉功能障碍等，除此之外，部分理化因素以及年龄性别都对影响着反射咳嗽的敏感。

※高碳酸血症或缺氧或对呼吸的化学刺激。动物实验中麻醉后的猫吸入CO2诱发的高碳酸血症期间，咽喉部和气道的咳嗽强度减弱，声带的呼气反射减弱；

※咳嗽的自主抑制，机制可能与催眠咳嗽抑制相似；

※许多镇咳治疗的安慰剂效应；

※睡眠；

※全身麻醉；

※中枢神经疾病，如昏迷、中风、帕金森病；

※胸部和腹部内脏的各种传入输入活动增加；

※部分支气管肺病。

研究表明，CR的敏感性

女性＞男性

不吸烟者＞吸烟者

年轻人＞老年人

路易体痴呆、帕金森病患者↓

慢性咳嗽患者↑

其中脑卒中患者的反射咳嗽敏感性受病变部位、病变体积、呼吸肌力、大脑皮层对呼吸肌协调性改变等影响。

 · 四、咳嗽反射敏感度的测定 · 

 · 4.1 咽喉敏感性的评估· 

Jonathan E Aviv在咽喉敏感性的临床评估中：向喉咽部发射脉冲气流刺激，气流持续50毫秒，强度从0mmHg到12mmHg不等，当达到阈值后，内窥镜可观察到短暂、快速、无节奏的双侧声带内收。

操作流程：50ms脉冲气流（强度0→12mmHg逐步加大）→梨状窦前壁或杓会厌皱襞→内窥镜观察声门活动情况。

喉咽敏感度判断标准：

正常（4mmHg脉冲气流）；

中度降低（4.0-6.0mmHg脉冲气流）；

或严重受损（＞6mmHg脉冲气流）。

 · 4.2 简易咳嗽试验· 

简易咳嗽实验simplified cough test (SCT)是指通过1%w/v柠檬酸生理盐水溶液进行SCT。柠檬酸雾一直持续到第一次咳嗽。从开始吸入到第一次咳嗽的时间为咳嗽潜伏期。如果受试者1min没有咳嗽，则试验结束，并确认受试者为无咳嗽者，VFSS要求受试者被要求坐在椅子上，旋转90°以处于侧向投影位置。然后，用注射器给他们2mL水，然后给他们2和5 mL含钡的稀液体混合物。接下来，用勺子给他们2至3ml由蜂蜜、米粥和米饭组成的丸子，以及由米饭和钡稀释液的混合物组成的食物。最后，进食30ml稀液体。

操作流程：1%w/v柠檬酸生理盐水溶液雾化→刺激引发第一次咳嗽（记录时间间隔）→吞咽造影（进食不同粘度的食物）→记录每个患者误吸情况→与前面记录的时间间隔对应→确认SCT阳性患者。

在28.12秒的时间秒内咳嗽被认为是阴性或正常的，而在这个时间内没有咳嗽患者被认为是阳性的。

 · 4.3 ERS标准柠檬酸刺激咳嗽冲动· 

在过去的研究中柠檬酸被确定为咳嗽激发的咳嗽刺激物，用来证明咳嗽反射敏感性的生理改变以及止咳药的药理学特性。

ERS研究中为了确定柠檬酸咳嗽激发对气道张力的影响，使用脉冲振荡法柠檬酸1M的原液用生理盐水稀释以使连续倍增浓度，雾化持续时间为1.2 s，雾化器输出量为0.890 ml/s。每个志愿者接受一次单次吸入每种浓度的柠檬酸; 每次吸入之间间隔30秒。记录这段时间前15秒的咳嗽反应。记录志愿者咳嗽两次(C2)以上和咳嗽五次(C5)以上的浓度。从而标定正常的咳嗽敏感性。

 · 五、咳嗽敏感性降低患者的应对策略 · 

前面提到咳嗽反射降低的潜在原因可能是多因素的。但相关研究也证实感觉受体、传入神经节和中枢神经水平上表现出可塑性，在各种生理或病理诱导的情况下，每个成分的调节表现出不同的过程。除了感觉缺陷外，咳嗽的诱发还与呼吸运动通路的控制有关。

 · 5.1 改善肺部膨胀· 

肺膨胀会增强咳嗽反射和呼气反射，这种效应是来自慢适应的肺拉伸受体（SARs）的反射，但也可能通过延长呼气肌产生机械和骨骼拉伸反射效应。因此，从理论上讲，SAR活动的受损会降低反射性咳嗽的敏感度，因此，对呼吸肌力量的训练/胸廓活动度的改善是至关重要的，具体的训练方法本公众号前几期以系统论述过→第95期 腹部压沙袋（膈肌抗阻训练）的前世今生，此不再赘述。

 · 5.2 减少咽喉粘膜水肿· 

水肿抑制了咳嗽粘膜咳嗽感觉受体的活性，从而降低了反射咳嗽的敏感性。

 · 5.3 优化药物的使用· 

卒中后的患者不同程度的存在精神状态、肌张力异常。常使用神经递质的抑制剂，如巴氯芬、苯二氮卓类药物、单胺氧化酶类药物以及肌松药，如盐酸乙哌立松缓解症状，但与此同时，也影响了咳嗽受体的敏感性以及呼吸肌功能。

 · 5.4 颈项部肌肉训练· 

脑卒中患者常常由于颈项部肌肉紧张而影响肺膨胀。增加胸部活动可以帮助患者在咳嗽前适当吸气，同时促进收缩前的呼气肌延长，增强慢适应的肺拉伸受体（SARs）的反射。

 · 5.5 减少漏气· 

当卒中后患者气管切开后，Psub（声门下正压）缺失后上呼吸道的外周感觉神经通路功能下降→第52期 ‖ 气管切开对吞咽功能的影响，堵管后的患者因为气切口以及气切套管的漏气形成气流分流后，也减少了对咽喉部咳嗽感受器的刺激，咳嗽的冲动减少。从而容易引起误吸的发生。

 ·六、 我们的经验 · 

针对这个患者，我们采取了以下措施：

※减少苯二氮卓类安眠药物的使用量与频率。

※加强抗感染。

※更换堵管材料，严密堵管，减少气流分流。

※腹肌功能电刺激+膈肌电刺激+哈气训练改善呼吸肌功能。

※引导深呼吸训练+胸部扩张训练膨胀肺部刺激SARs受体。

※咀嚼训练+门德尔松手法改善咽喉部肌肉的协调性。

目前患者反射咳嗽的敏感性与咳嗽能力（SCSS评分）均有所改善。

 · 总结 · 

从查阅的资料与有限的临床经验来看，咳嗽反射在感觉受体、传入神经节和中枢神经水平上表现出强烈的生理或病理可塑性。通过优化临床诊疗措施可以改善患者气道自主保护能力，减少误吸，促进气切患者拔除气切套管。

 · 参考资料 · 

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