病例手术复盘 | 一例Schatzker5型胫骨平台骨折

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1.内侧平台大骨折块，外侧平台粉碎、塌陷，累及外侧髁间棘，后外侧平台塌陷、劈裂。

2.术前争议：1.后外侧要不要放置buttress钢板：1.1要，因为后外侧塌陷并劈裂，没有较完整后外侧皮质，可通过后外侧入路复位塌陷关节面，同时放置buttress钢板符合生物力学固定；1.2不要，因为外侧髂胫束止点骨块已经劈裂，外侧平台全部塌陷，术中可通过掀开髂胫束止点骨块，复位后外侧塌陷关节面，通过外侧钢板往后放置，内侧钢板稍放前向后外打螺钉固定，后外侧平台仅在极度屈曲情况下才受力，术后适当保护，没有坚强固定的需求，另外，有腓骨保护，就是天然buttress。2.入路问题，2.1后外侧如果放置钢板，外侧选改良frosh入路；2.2后外侧不放置钢板，外侧选扩大前外侧入路。

3.选择内侧+扩大外侧入路，后外侧不放buttress钢板。患者平卧位，先内侧切口，胫骨内髁稍偏后切开，向近端关节面以上3cm ，斜向前下长约15-20cm，沿胫骨后缘切断鹅足，缝线标记，向后内前内暴露骨折线，两个平面复位内侧平台，放置后内侧钢板，平台短螺钉固定，骨折线以远最近端拉力螺钉固定，放置前内侧钢板，平台短螺钉固定，原则同后内侧钢板。内侧平台一定要解剖复位，是外侧平台复位的参考。

4.前外侧入路，掀开前外侧骨块，见半月板外侧缘撕裂向内移，外侧平台关节面塌陷翻转，外侧皮质劈裂外移，术中见外侧平台骨块基本能看到，未再向后侧扩大切口。膝关节内翻，取出前外侧塌陷关节面，清理关节面骨块，术前心中预复位，复位顺序：由后向前，由内到外。一般情况都是平台复位不足，术中大胆往上抬起关节面骨块并用克氏针临时固定，同时植骨，后外侧塌陷骨块可打入从前内到后外螺钉，复位后放置外侧主力钢板，克氏针临时固定，苹果钳钳夹固定并透视。

5.透视一定要透标准正侧位，正位内侧平台透成一条线，再观察外侧平台，看高度及平整度，可加透上下倾正位透视后关节面、前关节面；侧位透视标准侧位看后倾角，及外侧平台关节面平整度，加透外侧平台上倾侧位，单独评估外侧平台复位情况。

6.结果不足：1.平台内外侧螺钉长度均不够，应该改长，2.外侧平台较大骨块复位不良，仍有外翻、后倒，3.后外侧骨块未固定到位，应该在复位后外侧骨块时就直接螺钉固定，4.外侧平台前内侧缺少一块关节面骨块。

7.心得：1.术前一定仔细认真观察骨块位置并熟记，术前预复位，2.关节面复位顺序及整体评估很重要，3.术野很重要，想要解剖复位，就要扩大切口，直视复位。

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@丁香通讯员