后部巩膜炎（Posterior Scleritis）

介绍

巩膜炎是一种严重的、潜在威胁视力的眼部炎症，其特征是外层巩膜（episcleral）和巩膜组织水肿，累及深部外层巩膜血管丛（ deep episcleral vascular plexus）(Beardsley 等 2013;artioni 等 2014)(图14.1)。巩膜炎可能与感染、系统性血管炎、自身免疫有关，或者在本质上是特发的。仔细的病史、物理和眼部检查以及有针对性的检查是必要的，因为巩膜炎可能是潜在危及生命的系统性血管炎或感染性疾病的表现特征(Albini等 2005a;Beardsley等 2013)。巩膜炎仍然是治疗上的挑战，特别是对患有严重眼部炎症、系统性血管炎或相关自身免疫性疾病的患者。

图 14.1 巩膜炎呈特征性蓝色

最广泛使用的巩膜炎分类系统是由Watson和Heyreh在1976年发表的，根据炎症是否累及直肌附着处的前方或后方巩膜，将疾病分为前部型和后部型(Watson及Hayreh 1976年)。前部巩膜炎又被分为弥漫性、结节性、坏死性伴炎症和坏死性不伴炎症(穿孔性巩膜软化症（scleromalacia perforans）)。后部巩膜炎可分为弥漫性、结节性和坏死性。

后部巩膜炎的定义是直肌附着处后方的巩膜受累(Accorinti 等 2013)。这是一种严重的巩膜炎，常伴有葡萄膜炎、浆液性视网膜脱离、视盘水肿、周边脉络膜炎和多灶性视网膜下渗出等并发症，对视力构成显著威胁(Albini等 2005a)(图14.2)。据报道，2-11%的巩膜炎病例存在后部巩膜炎(Sainz de la Maza 等 2012;Keino等 2010;Lavric等 2016)。后部巩膜炎的诊断通常很困难。在印度的一项研究中，在三级转诊门诊看到的94例巩膜炎中，8.5%被诊断为后部巩膜炎；然而，在三级门诊评估之前，这些病例最初都被转诊眼科医生误诊(Gonzalez-Gonzalez 等 2014)。

图 14.2 视网膜下肉芽肿伴后部巩膜炎

1991年，McCluskey和Wakefield提出并测试了用于前部巩膜炎的巩膜炎严重程度分级量表，使用了触痛、炎症面积、有无结节、坏死、角膜受累、玻璃体细胞和视网膜脱离等参数(McCluskey及Wakefield 1991)。评分为11分或更高的患者有很大可能性出现视力丧失、相关疾病、巩膜坏死、对全身类固醇反应减弱以及更高的对使用免疫调节药物的要求。该评分系统使用了后部巩膜炎患者的一些临床体征，但它不是专门用于评估后部巩膜炎的。

临床特征

巩膜炎的平均发病年龄在40多岁，女性占患者的56-71%。最初，巩膜炎通常为单眼，但35-51%的患者发展为双眼疾病(McCluskey等 1999;Raiji 等 2009;Jabs等 2000)。在Watson的研究中，后巩膜炎主要是单眼的(McCluskey等 1999;Watson及 Hayreh 1976)。双眼后巩膜炎与较高的抗核抗体(ANA)滴度之间的相关性已有报道，但在其他自身免疫性疾病如SLE中ANA滴度通常不能很好地衡量疾病严重程度 (Gonzalez-Lopez 等2016)。

巩膜炎的特点是亚急性发作的深部的、令人烦恼的眼周疼痛，可辐射到颞部和下颌。疼痛通常在夜间加重，影响睡眠并在清晨一早痛醒患者。眼球运动或调节可使其加重，严重到干扰正常活动——特别是在坏死性巩膜炎伴炎症型患者中。疼痛并不总是一个显著的特征，特别是患有后巩膜炎或服用抗炎或免疫抑制药物治疗相关系统性疾病如类风湿性关节炎的患者。大约30%的后巩膜炎患者表现为视力下降(McCluskey 等 1999)。

巩膜炎的临床体征因炎症的部位和严重程度而异。此外，巩膜炎的并发症，如黄斑水肿、视网膜下占位病变、葡萄膜炎、眼压升高、白内障、葡萄膜渗漏、渗出性视网膜脱离和视盘水肿，可能因为巩膜炎症外溢到邻近结构而很明显，这往往是导致患者求医的临床表现。

后巩膜炎比以前认识的更为常见。它可能与前部巩膜关联发生，在这种情况下，会出现巩膜水肿和深部外层巩膜血管丛充血的典型特征。如果后巩膜炎单独发生，眼可能呈白色，但有时在极端凝视时可以发现发炎的后部巩膜(Okhravi等 2005)。在一项大的后部巩膜炎患者系列中(McCluskeyet等1999)，浆液性视网膜脱离是最常见的后节表现(表14.1)，17%的病例中没有任何体征。B超检查是诊断的关键，可见眼球壁厚度增加(大于2.0 mm被认为是异常)、Tenon囊内积液(T形征)(图14.3)、视盘水肿、视网膜脱离和巩膜结节(McCluskey等1999)。

表14.1后部巩膜炎的常见症状和体征

病因

后部巩膜炎可能是特发性的(图14.3)，但排除局部或全身感染、系统性血管炎或相关的全身自身免疫疾病非常重要。其他原因包括眼部手术后手术诱发的巩膜感染(图14.4)、物理创伤以及药物诱发，特别是由于双膦酸盐治疗。它也可能与眼内和眼眶肿瘤相关。在许多病例，巩膜炎的表现可能是严重系统性疾病的首个临床体征。介于36 - 57%之间(Berchicci 等 2014;Akpek 等 2004;Lavric 等 2016)的后部巩膜炎病例与系统性疾病相关。相比之下，5-15%的病例是由感染引起的(Accorinti等 2013;Albini等 2005a)。

图14.3 33岁女性患，特发性后部巩膜炎，间歇性眼红(颞侧)、眼痛2-3周。视力右眼6/18，左眼6/6，眼压正常。(a)彩色眼底图像可见脉络膜褶皱和颞侧脱离，液体穿过黄斑。(b)患者OCT图像可见浆液脱离及脉络膜褶皱。(c)右眼B超扫描可见巩膜厚度增加以及T形征

图14.4 手术诱发坏死性巩膜炎(Surgically induced necrotizing scleritis，SINS)

后部巩膜炎患者的相关系统性疾病都是炎症性疾病,如类风湿性关节炎、银屑病性关节炎和反应性关节炎，系统性自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、Sjogren综合征，或系统性血管炎如抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)-相关性血管炎(Artifoni等 2014)（图14.5)。一项回顾(Hakin 及 Watson 1991)报道超过50%的患者患有相关的系统性疾病,而另一些研究则发现其范围为29-37.7%(Lavric 等 2016; McCluskey 等 1999)。

图14.5 (a) 68岁男性，双眼cANCA坏死性巩膜炎伴相关性前葡萄膜炎。(b, c)同一患者胸部CT扫描可见全肺多发空洞性病灶

系统性自身免疫性疾病关联

在同时患有前部巩膜炎和后部巩膜炎以及相关系统性疾病的一个大的系列患者中，78%既往确诊，14%因初次评估而确诊，8.4%在随访期间出现系统性疾病。与其他风湿病相比，系统性血管炎之前被诊断的似乎较低(59% vs. 84%)，而因初步评估而被诊断的似乎较高(27% vs. 9%) (Akpek 等 2004)。后续研究报告了类似的结果，并建议进行检查以排除原发性血管性疾病，即便是对于患有巩膜炎和已知的非血管性系统性疾病的患者(Raiji 等 2009)。

英国三级转诊中心一个系列后部巩膜炎患者报告29%的患者存在相关的系统性疾病。年龄大于50岁的患者和发生相关前部巩膜炎的患者发生相关系统性自身免疫性疾病的风险显著增加(McCluskey 等 1999)。在Lavric等人的一项研究中，类风湿性多关节炎(12.28%)、系统性红斑狼疮(4.38%)和pANCA(+)系统性血管炎(5.26%)是后部巩膜炎最常见的系统性关联(Lavric 等 2016)。不常见及罕见的关联包括：复发性多软骨炎、结节性多动脉炎、Takayasu病、巨细胞动脉炎、幼年特发性关节炎、Vogt-Koyanagi-Harada病、结节病、淋巴瘤、肺癌、Cogan综合征、先天性红细胞生成性卟啉症和同种异体骨髓移植后移植物抗宿主病(Okhravi等 2005年)。

0.15-6.3%的类风湿性关节炎（RA）患者发生巩膜炎;反过来，高达30%的巩膜炎患者会有类风湿性关节炎(Hakin及Watson 1991)。最常见的表型是弥漫性前部巩膜炎;然而，除了穿孔性巩膜软化症只发生在晚期血管炎性RA患者之外，没有临床特征可以将RA患者的巩膜炎与其他情况下的巩膜炎相区分。与特发性巩膜炎患者相比，RA相关性巩膜炎患者往往年龄较大，更容易发生坏死性巩膜炎、视力下降和周边溃疡性角膜炎(Sainz de la Maza等1994)。对RA有效的生物制剂疗法的出现显著降低了RA相关性后部巩膜炎的发病率(artisoni 等 2014)。

大约10%的肉芽肿性多血管炎(granulomatous polyangiitis，GPA)患者会发生巩膜炎(包括前部巩膜炎和后部巩膜炎)(Hoffman 等 1992)。巩膜炎的临床特征有助于指向GPA的诊断;可能存在隆起的肉芽肿肿块，累及结膜、外层巩膜和巩膜的炎症改变。与任何其他系统性血管炎疾病相关的巩膜炎患者相比，GPA相关性巩膜炎患者更容易发生坏死性巩膜炎、视力下降和周边溃疡性角膜炎(Sainz de la Maza 等 1995)。

大约40%的复发性多软骨炎患者会发生巩膜炎(Hoang-Xaun等 1990)。最常见的表型是弥漫性前部巩膜炎，但它可以是任何类型。与RA相关性巩膜炎一样，它被认为是中等严重程度的疾病(Sainz de la Maza等 1995)。尽管这种炎症很少引起眼球破坏或视力下降，但疼痛可能非常严重，且难以治疗(Hakin 及 Watson 1991)。系统性红斑狼疮患者不常见巩膜炎。它通常为弥漫性或结节性，被认为是相对轻微的。与脊柱关节病相关的巩膜炎是类似的。在全身性疾病得到控制之前，其对治疗可能相当耐药(Hakin及Watson 1991)。

感染性巩膜炎

不要漏诊感染性后部巩膜炎非常重要。对于有眼外伤或眼手术(如巩膜扣带术)史、带状疱疹或单纯疱疹反复发作史的患者，以及系统性回顾符合感染或免疫调节治疗期间疾病进展的患者应怀疑感染性巩膜炎(Bhat等 2009)(图14.6)。可能出现单灶或多灶的巩膜脓肿以及临近的角膜浸润(Jain 等 2009)。病毒、细菌、真菌和寄生虫都可以通过直接侵入机体或通过机体诱发的免疫反应引起感染性巩膜炎(Okhravi等 2005年)。最常见的致病病原体包括：水痘带状疱疹病毒(varicella zoster virus，VZV)、单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)、梅毒苍白密螺旋体、分枝杆菌、铜绿假单胞菌、棘阿米巴以及曲霉(Okhravi等 2005)。

图14.6 36岁男性，眼带状疱疹。患者没有视觉症状或疼痛，双眼视力6/6。(a, b)眼底照片可见右眼视盘水肿。右眼B超扫描(c)与左眼(d)比较可见后部巩膜炎。(e)右眼眼底彩色照片可见视盘水肿部分消退，伴黄斑周围可见渗出。(f) HVFs（Humphrey视野）显示继发于后部巩膜炎的右眼视神经损伤。(g)后部巩膜炎消退后的右眼视神经病变

有眼带状疱疹病史的患者约0.87%的病例发生后部巩膜炎，占后部巩膜炎的比例高达8%。它通常在发作几个月后出现(Liesegang 1991;Lavric等 2016)(图14.7)。活动性疱疹性巩膜病在亚型中通常为弥漫性或结节性;而免疫介导的通常为坏死性亚型(Liesegang 1991)。巩膜变薄、葡萄肿形成以及眼球穿孔的风险很高(Bhat 等 2009)。HSV相关性巩膜炎是一种未被认识到的临床疾病。它表现为慢性或复发性巩膜炎，对传统治疗无效。

图14.7 继发于眼带状疱疹的坏死性巩膜炎

铜绿假单胞菌是与术后巩膜炎相关的最常见的病原体，尤其是翼状胬肉手术，无论是否附加β照射或丝裂霉素C (Lin 等 1997)(图14.8)。据报道，梅毒是一种与巩膜炎相关的常见细菌病原体(Okhravi等 2005)，日本的一项研究报道结核(TB)也是如此，83例巩膜炎中有6例(7.2%)继发于结核(Keino 等 2010)。结核相关性巩膜炎多见于流行地区，通常为结节性且富含杆菌，因此可以从结节中培养结核菌。在泰国，它占所有巩膜炎病例的40% (Reinprayoon等 2015)。真菌性巩膜炎是一种罕见的疾病;然而，它在炎热潮湿的气候中更常见，例如在印度(Jain 等 2009)。来自印度的感染性巩膜炎系列病例发现真菌是最常见的病原体，21只眼中有8只(38%)发生，其中黄曲霉是在这些病例中分离出的最常见的真菌(Jain 等2009)。

图14.8 (a)继发于翼状胬肉切除并β照射的手术诱导坏死性巩膜炎(surgically induced necrotizing scleritis，SINS)伴假单胞菌感染。(b)灌洗抗生素治疗假单胞菌感染SINS。(c)翼状胬肉手术并MMC后曲霉菌感染性巩膜炎

后部巩膜炎的发病机理

关于非感染性巩膜炎，特别是后部巩膜炎的病理和发病机制的知识还很缺乏。这是由于缺乏可用眼组织以及缺乏该病的动物模型。来自严重巩膜炎患者的眼部标本的研究来自患有慢性、严重终末期疾病的受试者，这些疾病可能通过治疗而得到改善，通常是耗竭的或静止的疾病。后部巩膜炎是一种临床诊断，通常不需要进行巩膜活检以确诊，除非疑诊为感染性(如疑似真菌性巩膜炎)或恶性肿瘤(伪装综合征)。

大多数关于巩膜炎组织病理学的研究都来自于前部巩膜炎的标本。Riono等人描述了严重终末期非感染性巩膜炎患者眼组织标本的组织学表现(Riono等 1999年)，描述了两种主要的巩膜炎组织学类型。来自类风湿性关节炎(RA)相关性巩膜炎患者的活检标本可见与肉芽肿性炎症相关的坏死。与之相比，非感染性巩膜炎患者的巩膜组织可见慢性炎症浸润而无坏死。近期研究表明RA相关性巩膜炎的炎症细胞以B细胞(CD20)(43%)和CD68阳性巨噬细胞(35%)为主。在特发性巩膜炎患者中，组织学研究显示，大多数细胞为巨噬细胞(CD68+(43%))和T细胞(CD3+(23%))，17%为B细胞(CD20)，7%为CD8+ T细胞。因此，CD20+ B细胞和巨噬细胞是来源于严重慢性巩膜炎症患者眼组织中的主要细胞类型。

基于临床观察、血管造影研究以及后部巩膜炎与诸如GPA的系统性血管炎综合征的关联，有人提出巩膜炎是一种血管炎的局部形式。Watson首先研究了一例严重前部巩膜炎患者的前节血管造影和组织学，发现了血管闭塞和缺血的证据。在一项关于前巩膜炎活检的研究中，在3/4的巩膜活检标本以及超过50%的结膜活检标本中可以观察到伴有巩膜血管纤维样坏死以及中性粒细胞血管壁浸润的血管炎。

最近对系统性自身免疫性疾病和血管炎发病机制的研究对理解后部巩膜炎的免疫发病机制具有重要意义。系统性血管炎是后部巩膜炎最常见的临床关联之一。ANCA相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV)疾病包括三种不同的临床综合征：以前称为韦格纳肉芽肿的肉芽肿性多血管炎(GPA)，以前归为结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa,PAN)的显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA)，以及Churg-Strauss综合征(Churg–Strauss syndrome，CSS)。这些综合征以小血管坏死性血管炎为特征，通常累及眼、肾、肺、关节和皮肤。这些疾病的一个统一的临床特征是血清ANCA抗体的存在。ANCA的两大抗原特异性是蛋白酶3 (myeloperoxidase，PR3)和髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)。PR3和MPO是中性粒细胞和单核细胞胞浆颗粒中存在的酶。PR3和MPO见于细胞内，除非细胞被细胞因子或微生物激活，从而导致这些酶在细胞表面的表达(Harper等 2001)。由于中性粒细胞和巨噬细胞浸润通常见于巩膜炎和血管炎的早期病变中(Brouwer 等 1994)，浸润细胞释放的氧自由基和蛋白酶增加了受累组织的炎症和损伤。

ANCA在血管炎和巩膜炎发病机制中的作用可以通过ANCA抗体经胎盘途径向新生儿传递来证明，ANCA抗体可在新生儿中诱发疾病。此外，临床试验已经证明了B细胞耗竭疗法（B cell depletion therapy）和血浆置换在治疗ANCA相关性血管炎及巩膜炎患者中的有效性。

与后部巩膜炎和系统性血管炎相关的病因和/或引发因素尚不清楚。已知乙肝和丙肝的微生物感染可引起显微镜下多血管炎和冷球蛋白血症性血管炎（cryoglobulinemic vasculitis），金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus (S. aureus)）的定植与AAV的发病机制有关。鼻携带金黄色葡萄球菌是AAV疾病复发的危险因素，抗生素治疗可降低疾病复发率。AAV可能由呼吸道微生物感染引发，这种感染可能导致超级抗原、膜蛋白和/或肽聚糖，刺激抗原呈递细胞(antigen-presenting cells，APCs)分泌多种炎症介质，如IL-17和IL-23，促进慢性炎症反应。

后部巩膜炎的一个典型特征是巩膜和邻近组织的破坏。组织破坏主要是由于基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)的活化。这些蛋白水解酶在组织重塑中起着关键作用。研究表明，在坏死性巩膜炎患者的组织中，巩膜成纤维细胞以及炎症细胞，如巨噬细胞和T淋巴细胞，表达MMP-3、MMP-9和TIMP-1 (Di Girolamo 等 2013)。此外，细胞因子肿瘤坏死因子-α (TNF-α)，一种公认的MMP诱导因子，在浸润的炎症细胞中被检测到，特别是浆细胞。此外，白细胞介素-1α (IL-1α)和肿瘤坏死因子- α刺激培养的人巩膜成纤维细胞使TIMP-1和MMP-3增加了7倍。增加的有关后部巩膜炎发病分子机制的知识很可能将导致对该病更有选择性的治疗。

眼部并发症

眼部并发症在巩膜炎患者中很常见，通常报道的病例并发症发生率为49-60% (Berchicci 等 2014;Jabs等 2000年)。然而，在日本的一项研究中，这一比例要高得多，为78% (Keino等 2010)，在荷兰的一项研究中，这一比例再次更高，为84.6% (Wieringa等 2013)。与其他类型的疾病相比，坏死性前部和后部巩膜炎患者更易出现并发症(Sainz de la Maza 等 2012;Gonzalez-Lopez 等 2016)。

就诊时后部巩膜炎发生视力降低是一个常见特征，38.6%的患者就诊时视力低于6/12 (logMAR 0.3) (Lavric等 2016)。McCluskey的一项研究也发现了类似的数据，99例患者中31%的人视力下降(McCluskey 等 1999)。后部巩膜炎患者的视力降低可能是由于继发于轻微微后葡萄肿形成的后极部曲率改变所导致的屈光偏移，或由于睫状体旋转引起的晶体-虹膜隔前移，浆液性视网膜脱离，包括黄斑水肿的黄斑改变，视神经萎缩，玻璃体炎，平坦部炎以及视神经乳头水肿(Anshu 及 Chee 2007;Beardsley 等 2013)(图14.9)。

图14.9 一例后部巩膜炎患者眼底照片(a)和荧光素血管造影(b)，可见多灶性浆液脱离和视网膜色素上皮改变

在Watson和Hayreh的研究中，每个后部巩膜炎病例都并发了后葡萄膜炎(Watson 及 Hayreh 1976)(图14.10)。在他的研究中，葡萄膜炎与任何特定的相关疾病无关。其他常见并发症包括白内障(高达7.6%)和眼高压/青光眼(介于0.9 - 22%之间)。青光眼滴眼液大多可以控制眼压升高(Jabs等 2000年;Lavric等 2016)。

图14.10 后部巩膜炎MRI可见浆液性视网膜脱离伴脉络膜对比增强

检查

对于所有患有后部巩膜炎的患者，必须排除感染和相关的系统性疾病，特别是AAV，如GPA或PAN，因为这些疾病通常表现为巩膜炎并具有潜在的致命性(Raiji等 2009;Akpek 等2004)。

对后部巩膜炎患者的初步评估包括全面的病史、详细的系统性回顾、彻底的检查、OCT(图14.11和14.12)、FFA和B超扫描(图14.13)以及必要时CT扫描和MRI(图14.14)。血压测量和尿液分析应在就诊当天进行。

图14.11 (a)前节OCT下正常的前部巩膜和房角(Watson 及 Romano 2014，经许可)(b)巩膜炎患者的前节OCT可见巩膜明显水肿，胶原纤维分离，巩膜深层炎症细胞浸润

图14.12 前节UBM可见睫状体上腔积液，睫状突前旋转以及继发性房角关闭

图14.13 B超扫描上(a)弥漫性与(b)结节性巩膜炎的对比

所有患者都应进行胸部X线和ANCA检查。其他相关血液检查包括肝肾功能、尿检、类风湿因子、抗CCP抗体和ANA。ANCA滴度阳性需要特异性抗髓过氧化物酶和抗蛋白酶3ANCA滴度来确定ANCA抗体的特异性。其他检查，如急性期反应反应物水平（acute phase response reactant levels）、HLA-B27测定、血清血管紧张素转换酶、鼻窦成像以及其他受累器官的活检，都是根据临床评估、与其他医学专家商讨以及检查中发现的异常情况确定的。

感染性巩膜炎的诊断是至关重要的，因为其处理是完全不同的，全身免疫抑制治疗将使病情恶化。所有患者应进行梅毒、HBV、HCV和Lyme病血清学检查，并排查结核。如怀疑有细菌、真菌或棘阿米巴感染，应进行巩膜刮片或活检。如果出现溃疡性病变，则应从活动性病灶的基底部取巩膜刮片。如果活检是按计划的，通常最好在手术室进行，在那里充分的麻醉可以进行无菌、无痛的手术。如果是非溃疡性病变，应在仔细剖分结膜后采集外层巩膜和巩膜标本。应采集标本进行显微镜观察，并在血液和巧克力琼脂、脑心浸液肉汤培养基、巯基乙酸盐肉汤、覆盖有大肠杆菌和沙氏葡萄糖琼脂的无营养琼脂上培养(Jain等 2009年)。如果怀疑是疱疹感染，需要结膜或巩膜结膜活检以进行PCR检测和免疫荧光检查(Bhat等 2009)。还应采集标本进行组织病理和免疫病理检查。

图14.14 高分辨率MRI可见巩膜增厚(黑色)，脉络膜对比增强(白色)，脉络膜上腔渗漏并浆液性视网膜脱离

治疗前评估

我们最近发表了对严重炎症性眼病患者在开始使用糖皮质激素、节约类固醇药物和生物制剂前的治疗前评估建议(Wakefield等 2017)。这种方法也适用于经常需要大剂量类固醇及类似严重葡萄膜炎治疗使用的二线药物的后部巩膜炎患者。这种方法主要是为了预测和预防长期免疫抑制治疗的潜在副作用。

治疗

巩膜炎的治疗是基于对疾病类型和严重程度、是否存在系统性疾病或感染、以及是否存在眼部并发症的临床评估。仔细的病史、详细的眼部和物理检查以及有针对性的检查，对于确定是否存在潜在的系统性自身免疫性疾病或者局部或全身感染原因是至关重要的。后部巩膜炎的治疗需要系统治疗，通常采用阶梯式治疗。

后部巩膜炎的治疗采用阶梯式方法。虽然大多数患者对口服强的松龙有应答，但有相当一部分患者需要节约类固醇以及二线免疫抑制剂。生物制剂越来越多地用于难治性病例，特别是与系统性血管炎相关时。

到目前为止，还没有随机对照试验来指导巩膜炎的治疗。在一项大型的回顾性系列中(Jabs 等 2000)，提供了69例巩膜炎患者的治疗和治疗反应数据。总的来说，大约30%的患者使用非甾体抗炎药治疗，32%需要口服强的松龙，26%需要额外的免疫抑制药物。除了早期对132例非感染性前巩膜炎患者初始方案治疗失败的分析(Sainz de la Maza 等 1993)，该系列为不同亚型的巩膜炎提供了有用的治疗指南。非感染性巩膜炎一般采用全身非甾体抗炎药（NSAIDs）、全身类固醇、免疫调节剂或这些药物的组合来治疗(Albini 等 2005b)。NSAIDs的使用比例从30%到49%不等，全身类固醇为12-31.9%，免疫调节剂为26.1-34% (Jabs等 2000;Berchicci 等 2014)。

后部巩膜炎的治疗用口服糖皮质激素(83%)，较少的情况下使用免疫抑制剂(17%)(Jabs 等 2000)。与系统性自身免疫性疾病相关时增加了对更积极的全身免疫抑制治疗的需要(McCluskey 等 1999)。2016年的一项回顾性研究观察了氟比洛芬在非感染性非坏死性巩膜炎中的应用，发现伴有相关系统性自身免疫性疾病的患者治疗失败的风险高10倍(Cunningham 等 2016)。系统性血管炎患者对全身免疫抑制有更多的需要(Akpek 等 2004)。瑞士的一项研究发现，5年后，52%的自身免疫介导的巩膜炎患者有持续的症状，循环自身抗体的存在倾向于长期的炎症发作(Bernauer 等 2014)。即使在没有可发现系统性血管炎临床证据的患者中，c-ANCA升高的存在也与需要全身免疫调节剂治疗的更多难治性巩膜炎相关(Hakin及Watson 1991)。一般来说，双眼疾病、坏死性巩膜炎或系统性相关的患者往往预后较差，并发症更频发，需要全身免疫治疗的机会更大(Wieringa 等 2013)。

糖皮质激素是强效抗炎药物，同时，长期使用有可能产生严重的副作用，如库欣样改变、医源性糖尿病、高胆固醇血症、骨质疏松以及感染风险增加(Charkoudian等 2012)。一些人主张使用静脉冲击大剂量糖皮质激素并注射曲安奈德作为一种减少副作用并同时保持快速抗炎的方法(Charkoudian等 2012)。

通常用于治疗后部巩膜炎的免疫调节剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢霉素、环磷酰胺、霉酚酸酯和苯丁酸氮芥(Lavric等 2016)。最近的研究表明，单克隆抗体(英夫利昔单抗和阿达木单抗)在治疗对糖皮质激素和/或免疫抑制治疗无反应的巩膜炎患者时优于可溶性TNF受体融合蛋白依那西普。据报道，利妥昔单抗对伴有系统性血管炎的巩膜炎患者有效(De Fidelix 等 2015)。一般来说，对相关系统性自身免疫性疾病或血管炎积极的全身治疗也将有效地治疗后部巩膜炎。

结核、水痘带状疱疹、铜绿假单胞菌以及金黄色葡萄球菌等感染均可引起坏死性巩膜炎，临床上与非感染性巩膜炎相似(Biswas 等2012)。漏诊或延误诊断可能会造成灾难性后果，可能会导致视力丧失、内容物摘除或全身感染的活化（reactivation）/恶化(Cunningham等 2016)。临床医生必须确保在开始全身免疫抑制之前仔细考虑过后部巩膜炎的感染性原因。

感染性巩膜炎的处理仍然是一个挑战，抗生素对无血管巩膜的穿透性差使得系统治疗很困难(Sainz de la Maza 等 2012)。根据一篇综述文章(Accorinti 等 2013)，高达60%的感染性巩膜炎病例导致视力完全丧失或内容物摘除，在假单胞菌感染病例中这一比例高达75% (Helm 及 Holland 1993)。除了抗生素治疗外，治疗通常需要使用免疫调节剂。

后部巩膜炎是一种引起疼痛和视力丧失的罕见疾病。它可能与其他系统性疾病相关，在大约40%的病例中，主要为类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。对全身糖皮质激素治疗的反应通常良好，但大约1/3的患者需要全身免疫抑制，视力预后良好，即便在表现为视力下降的患者中也是如此(Lavric 等 2016)。

参考

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本文内容翻译自Hyeong Gon Yu主编的《Inflammatory and Infectious Ocular Disorders》。翻译不妥之处多多指教。