区域麻醉中服用抗血栓药物的患者发生穿刺出血的风险到底有多高？

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术前访视时发现病人在用抗凝药，第二天要不要给他做有创操作呢？这是很多麻醉医生都会权衡一下的问题。

在『区域麻醉』越来越流行且抗血栓药物（包括抗血小板药物、抗凝血因子药物等）应用越来越多的今天，仍然没有出台高质量的指南指导区域神经阻滞时抗血栓药物的『使用/停用』准则。

有的国家和国际指南明确规定了各种抗血栓药物在椎管内穿刺操作前应停用的时间，但这些指南只针对了某些单一药物，对接受联合用药治疗的患者并不适用。

因此，有团队做了一项回顾性研究，试图寻找穿刺风险和抗凝药物使用的微妙关系，一起来看看研究结果吧。

研究流程

研究提取了2007年至2019年区域麻醉和急性疼痛治疗安全网络数据库中注册在案的病例，包括来自26家医院219135例的区域麻醉（包括中枢和外周）。数据中记录了20多种抗血栓药物，根据其作用机制分为抗凝剂、抗血小板药物、其他抗血栓药物或组合用药。

研究将穿刺出血视为出血并发症的起始事件，『穿刺出血』定义为在区域麻醉期间通过穿刺针或导管可回抽到血性液体。

结果分析

原本纳入的219135例区域麻醉操作，由于数据缺失，最终只纳入65814例可以分析。

周围神经阻滞有34685例，其中27%的患者在服用抗凝和/或抗血小板药物（9%抗血小板药物，82%抗凝药物，9%联合治疗），结果显示患者周围神经阻滞前服用抗血栓药物时，穿刺出血的几率超过60%。

无论是否提前停药，抗血栓治疗都明显增加了穿刺出血的几率，其中服用抗凝药物后发生穿刺出血的几率增加了67%，服用抗血小板药物的患者几率没有增加，但抗凝和/或抗血小板联合用药穿刺出血的几率增加了一倍以上。

中枢神经阻滞有31129例，其中37%的患者在服用抗凝和/或抗血小板药物（7%抗血小板药物，85%抗凝药物，8%联合治疗）。服用抗血栓药物患者中89%例按照指南暂停了治疗，结果发现与未进行抗血栓治疗的病例相比，穿刺出血的几率并没有增加，但在『联合抗血栓治疗』的患者中，中枢神经阻滞期间出现穿刺出血的几率高达77%。

精彩讨论

研究分析结果显示，接受抗血栓治疗的患者在周围神经阻滞期间，穿刺出血的风险增加了60%。这种风险的增加与麻醉医生判断术前是否停用抗血栓药物多长时间无关，更多的还是周围神经阻滞缺乏明确的时间指南。

与未服用抗血栓药物的患者相比，服用抗血栓药物的患者在中枢神经阻滞中出现穿刺出血的几率并没有明显增加，可能是因为89%的患者按照指南暂停了抗血栓药物。

因此本研究结果也说明了只要按照既往指南停止服用抗血栓药物的患者，中枢神经阻滞是安全的。

联合给药对凝血系统的影响以及联合用药之间的相互作用难以评估。虽然目前的证据表明，常用的抗凝血药物和抗血小板药物之间没有直接的药代动力学相互作用，但分析结果提示联合用药的患者周围和中枢神经阻滞穿刺出血的几率均增加了一倍左右。

因此，接受联合治疗的患者似乎面临特殊的风险，可能是因为既往相关指南没有指定明确的时间间隔。

最终结论

服用抗血栓药物治疗的患者中，周围神经阻滞相较于中枢神经阻滞更易发生穿刺出血，但此几率不是受暂停抗血栓药物的影响，考虑原因主要是目前尚没有关于区域麻醉前抗血栓药物使用的具体指南。

对于中枢神经阻滞穿刺，只要按照指南停用抗血栓药物，穿刺出血的几率不会增加。但在同时使用至少两种抗血小板和/或凝血药物的患者中，穿刺出血的几率明显增高，由此认为：服用抗血栓药物的患者发生穿刺出血的风险增加，尤其是穿刺前未停用抗血栓治疗时，联合用药的患者也面临高风险。

椎管内阻滞操作前抗血栓治疗的指导指南似乎是有效的，应该尽快出台有出血高风险的外周神经阻滞的相关抗血栓药物应用指南。

参考文献

Kubulus, C，et al. Antithrombotic drugs and the risk of bloody punctures in regional anesthesia - a retrospective registry analysis. Reg Anesth Pain Med, 20.