朱承汉漫谈妇科疑似证辨证施治

读《傅青主女科》对血崩、调经、妊娠、产后各类病证的论述，均以辨疑似证为前提，分析病机，揭示疾病的本质，从而选用相应的治法方药，确有其实用价值，现就笔者诊治妇科疑似证的体会略述如下。

月经不调

临诊所见的月经不调证，确如《景岳全书・妇人规》所说，“虚者极多，实者极少”，但虚证不仅有虚寒虚热之分，更有虚中挟实之异，结合脏腑气血辨证，尤有必要。

一、肾虚血热月经先期，疑似脾失统血

【例1】蒋某某，16岁，1972年初诊。月经适行2天，超前半月，量多，鼻衄，头昏，小腹胀痛。前年冬月经初潮，每次超前量多，此次为甚。舌质胖、苔薄白，脉芤。此室女肾虚，热扰血海，故迫血妄行，病久气血必虚，拟滋肾清热，佐以益气。炙龟板、生熟地黄、椿根皮、紫石英各12克，白芍、炒黄芩、白薇、炒党参、炒白术、制香附各9克。服3剂，经净、衄止，仍进原方，继用归芍地黄丸，治疗1月，月经正常。

按：虚热导致的月经先期，脉象细数，舌红少苔。此例脉芤，舌质胖，应主心脾气血虚弱。因患者系少女肾虚，虽脉舌证象提示心脾气血虚弱，但无心悸、头晕、倦怠、虚肿等证，可与脾失统摄的月经过多证相鉴别，故不必专主治脾而治肾，较为切当。

二、肾虚瘀热，月经量多，疑似血热实证

【例2】胡某某，23岁，1974年10月8日初诊。月经色黑，量多，周期短，经期每见腹痛，舌苔薄黄，边有齿痕，脉濡，近日来左下腹感隐痛，腰痠，大便干结。此肾阴亏弱，瘀热阻于胞宫，故经行先期、量多而腹痛，拟滋肾清热，佐以化瘀。参三七(分冲)1.5克，炙甘草4.5克，炒黄芩、赤白芍、炒黄柏、制香附、失笑散(包)各9克，鳖甲、大生地黄、桑寄生、椿根皮各12克。5剂后，月经周期已准，量已减少，腹痛亦缓，再服7剂，去椿根皮、失笑散、鳖甲、参三七，加熟地黄、炒谷芽、鸡血藤，续服，以巩固疗效。

按：月经量多，一般分气虚、血热两型。此例经量多而色黑，周期短，经期伴有少腹痛，便干结，疑似热郁冲任实证，但舌苔薄黄、边起齿痕，脉濡，呈现一派虚象，与舌红苔黄，脉滑数有力之阳盛者不同；经量多而色黑，与经色深红亦异。由于胞宫挟有瘀热，故经期腹痛而经色黑，用滋肾泄热，略佐化瘀，获效。

三、脾虚胃热，月经先期疑似肝郁化火

【例3】倪某某，48岁，1976年8月4日初诊。月经1月2次，已半年余，经色红，净后5天，常感少腹胀，头晕，腰痠，四肢乏力，大便4～5日一解，舌苔黄腻，脉象小滑。治以健脾益气养血，佐清血热。炒党参18克，炒白术、炒扁豆、白芍、藿香、制香附、炒黄芩各9克，桑寄生、杜仲、火麻仁、制军炭各12克，炙甘草、炒川芎各4.5克。5剂后，腰痛腹胀明显减轻，原方续服10剂，月经正常。乃去藿香、黄芩、炒川芎、制军炭，加焙丹皮、茜草炭、当归炭、椿根皮。再服，并用当归养血丸，以巩固疗效。此例适值更年期，后天脾气失养，不能为胃行其津液，故肠燥便秘，邪郁为热，扰动冲任，故月事半月一行而量多，由于脾虚清浊不分，虽舌苔黄腻，但中脘无痞满，能食，可与腑热实证相鉴别；再则头昏、腹胀，未见胸胁胀痛，烦躁易怒，与肝郁化火者不同。《景岳全书·妇人规》：“先期而至，虽曰有火，若虚而挟火，则所重在虚，当以养营安血为主；矧亦有无火而先期者，则或补中益气，或固命门，皆不宜过用寒凉也。”诚如上说，此重在脾虚，故主健脾益气养血。若因大便秘、舌苔腻，恐其中满，不用参、术之守中；若因头昏、腹胀，经色红，而辨为肝郁化火，妄施苦寒攻泻，则难以取效。

带下病

辨别带下的色泽性状是诊断和治疗的依据，如量多色白偏于湿盛；滑脱不禁属体气虚弱；色黄秽浊粘腻属于湿热；具腥臭味者属湿毒；带下清稀如水多属虚寒，并须与全身其他症状相互参证，其病亦有复杂的疑似证，应作具体分析。

气阴两虚，胞宫热毒带下，疑似湿热下注

【例4】许某某，30岁，1972年8月1日初诊。患慢性宫内膜炎已数年，白带量多，阴道内有刺痛感，每届经期则加重，时感五心烦热，舌尖红、苔薄黄腻。此热毒蕴结胞宫，侵淫带脉所致，但久病阴分已虚，治宜清热化湿解毒，佐以养阴。蒲公英、紫花地丁各15克，炒黄柏、炒知母、赤白芍、车前子、陈青蒿各9克，当归、生地黄、生首乌各12克。7剂后，阴道刺痛感消失，白带量多清稀，烦热，原方加地骨皮、震灵丹各9克，服后症减。1月后，白带再度增多，认为病程过长，不仅阴伤，脾气亦虚，原方加党参18克、炙甘草4.5克，经治疗20余天，行经周期准，期后无带下，妇科检查正常。本例辨证与湿热下注的带下阴户瘙痒证有别。此属胞宫热毒带下，因气阴已伤，故佐党参、甘草、生地黄、首乌等益气养阴，使带下亦除。

胎漏

《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“胎漏下血多因热”；“气血充实胎自安”。所以益气养血、凉血清热为常用治则。笔者对于气血虚弱引起的胎漏，如发生在早孕期间，兼有肝经郁热或外感症状，扰动胎气则酌情配伍理气清热或凉血清热药。凡此实热之证，如单纯益气，反致助火伤胎，导致流产。

肝胃郁热，兼有阴虚胎漏

【例5】郑某某，30岁，1974年7月诊。停经40余天，腰痠漏红2天，脘痞泛恶，心烦，少寐，溲短，便结，舌尖红、苔黄腻，脉小滑数。此肝经郁火上逆，下则扰及冲任，须防流产，拟清热和胃安胎。桑叶、炒黄芩、白薇、侧柏叶、姜竹茹各9克，陈皮、佛手柑、玫瑰花、龙胆草各4.5克，白芍、炒麦冬、桑寄生各12克。3剂后，漏红已止，恶阻减轻，继续治疗而愈。

按：早孕腰痠漏红，结合脉舌分析，均主热象，属血热胎漏，因兼有阴虚见证，故用黄芩、龙胆草、白薇、侧柏叶清热凉血；白芍、麦冬、桑寄生益阴；配伍玫瑰花、佛手柑、陈皮、竹茹舒肝和胃。

产后恶露不绝

本证多由冲任损伤，下焦固摄无权，但亦可因正气不足，邪毒与瘀血相搏，蕴而化热，热迫血行，而致恶露不绝，因其寒热虚实易于错杂，疑似之间，必须详辨。

一、气血虚弱，夹有瘀热，恶露不绝，疑似单纯血瘀证

【例6】朱某某，25岁，1973年10月19日诊。足月异位(臀)分娩后40天，恶露不净，下腹部疼痛，纳差，舌质嫩尖红、苔薄黄，脉濡数。产后气血亏弱，胞宫瘀热未清，拟胶艾四物汤加减。炒川芎、赤芍、白芍、炒党参、焦白术、淡黄芩、川断、失笑散(包)各10克，益母草、生地黄、熟地黄、黄鱼膘胶各12克，艾绒炭3克。服5剂，恶露已止，唯腹仍微痛，食欲未振，原方加谷芽，5剂而愈。

二、瘀血内留，气血虚弱，恶露不绝，疑似气虚证

【例7】洪某，1973年10月10日诊。2月前自然流产，迄今恶露仍多，腰腹作痛，下肢麻木，皮肤偶见紫斑，胃呆。妇检：两侧输卵管炎。舌质胖、苔薄白，脉缓。此流产后胞宫瘀浊居留，胞脉气血窒阻，不通则痛，瘀血不去，新血不能归经。治拟调气化瘀，佐以养血。制香附、赤芍、白芍、川楝子、失笑散(包)、当归各10克，川芎炭6克，炒山楂、生地黄、红藤、紫地丁各12克，血竭3克。

复诊时恶露已净，原方加太子参12克、炙甘草5克，服4剂告愈。

按：上两例均有瘀血内留，小腹疼痛的兼证，前者舌尖红、苔薄黄，主热，但舌质胖，脉濡数，主气血虚弱，且产后脾胃生机未振，故侧重益气养血，佐以化瘀清热；后者下肢麻木，为血虚主证，舌质胖、苔薄白，脉缓，亦主气血虚弱，但起因于自然流产，病情较轻，故侧重理气化瘀，佐以养血，两者证候虽近似，但辨明虚实主次，治法亦有差异。

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