定策略｜中国1.5亿人在糖尿病前期，指南教你如何逆转

最近，微信的一些朋友拿着化验问我，这些血糖结果是不是糖尿病？

拿着化验单一看，结果空腹在 6.2 ~ 6.8 mmol/L，餐后 2 小时血糖都在 9.0 mmol/L 左右，出于严谨我建议他们都进行了糖化血红蛋白的检查，结果都在 6.2% 左右，而且没有三多一少的症状。

当然糖化 6.2% 距离诊断糖尿病的确有一定的小距离，只是这个距离已经开始接近了，我告诉他们这个结果并不是糖尿病。他们听到之后都长舒一口气，认为只要不是糖尿病就不是问题，就没有后续了。

只是，事实真的是这样吗？

糖尿病前期

糖尿病前期是糖尿病发病前的过渡阶段，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）以及两者的混合状态（IFG + IGT）是在正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态。

而且糖尿病前期人群几乎没有三多一少的症状，许多患者仅仅在体检中被发现。而在老年人中人糖尿病前期是指年龄在 60 岁以上的糖耐量减低或者空腹血糖受损患者。其中，胰岛素抵抗是最重要的机制。

分类及诊断

糖尿病前期的诊断标准目前主要有 WHO 1999 标准和美国糖尿病学会（ADA）2010 标准。

与 WHO 1999 标准不同，ADA 2010 标准将 IFG 的 FPG 下限切点值下调为  5.6 mmol/L，并且将糖化血红蛋白（HbA1c）5.7% ~ 6. 4% 作为糖尿病前期的诊断标准之一。

注：鉴于我国 HbA1c 检测的标准化程度不高，故不推荐常规采用 HbA1c 诊断糖尿病前期。

如何筛查糖尿病前期？

糖尿病前期的患者因无症状表现，因此糖尿病前期其实都是建立在糖尿病的筛查基础上被发现的。

常见的糖尿病筛查方式：静脉血浆血糖检测（FPG、任意点血糖）､OGTT、 全血血糖检测（指尖血糖）､HbA1c ､中国糖尿病风险评分（CDRS）､无创糖尿病风险预测模型 + 指尖血糖等。

什么样的人容易患糖尿病前期？

糖尿病前期是糖尿病发病的过渡阶段，其发生的危险因素，与 2 型糖尿病的危险基本一致：

• 年龄 ≥ 40 岁；
• 体重指数（BMI）≥ 24.0 kg/m2 和（或）中心性肥胖（男性腰围 ≥ 90 cm，女性腰围 ≥ 85 cm）；
• 一级亲属有糖尿病病史；
• 缺乏体力活动者；
• 有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；
• 有多囊卵巢综合征（PCOS）病史的女性；
• 有黑棘皮病者；
• 有高血压病史或正在接受降压治疗者；
• 有高密度脂蛋白胆固醇 < 0.9 mmol/L 和（或）甘油三酯 > 2.22 mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；
• 有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；
• 有类固醇类药物使用史；
• 长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；
• 中国糖尿病风险评分总分 ≥ 25 分。

而相对于非老年人群，老年人群的常见糖尿病前期危险因素有：

还没达到糖尿病的程度，是否就没有危害了？

血糖升高是机体已经失代偿的表现，高血糖的损害在糖尿病诊断之前就可以发生。

ASCVD 风险早在糖尿病前期已增加，与此同时，血糖升高可使心率变异性降低，即使处于糖尿病前期的患者也存在心脏自主神经功能障碍。其他微血管病变､肿瘤､痴呆､抑郁等疾病的风险均会增加。

相对于年轻人群，老年人糖尿病前期患者的大血管并发症显著增加，更容易并发心、血管、肾、视 网膜等多系统并发症，危害极大。

因此糖尿病前期发生的时候，相关的并发症也同时在进展了。

糖尿病前期？

糖尿病前期个体的干预目标是通过适当的干预方法使其血糖逆转为正常，至少是维持在糖尿病前期，从而预防或延缓其进展为糖尿病。

糖尿病前期风险分层如下：

其中，糖尿病前期人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防糖尿病的发生，此外，二甲双胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮类、GLP-1 受体激动剂等药物干预也可显著降低糖尿病前期进展为糖尿病的风险。另外需注意避免服用损伤糖耐量的药物。

1. 生活饮食干预

目前糖尿病前期饮食及运动及运动原则大体与 2 型糖尿病的原则大同小异，在体力劳动上应结合体力劳动量来决定主食及副食的进食量： 

每日主食摄入量估算表

每日副食摄入量估算表

2. 运动方式干预

对于超重或肥胖者，使 BMI 达到或接近 24 kg/m2 或 3 ~ 6 个月内使初始体重至少下降 5%（2022 年 ADA 指南建议下降 7% 并维持），并长期维持在健康水平。

每日 > 30 min 中至高强度的体育运动。目前推荐有氧结合无氧的方式，抗阻运动引起的肌肉质量增加有利于肌肉对葡萄糖的摄取，并且不依赖于改变肌肉固有的胰岛素敏感度。

注：部分糖尿病前期患者同时伴有高血压、ASCVD 等合并症或并发症，其运动干预应该在专业人员指导下采用个体化的运动处方。

3. 药物干预的时机

根据糖尿病前期人群的风险分层确定干预时机：

在药物干预选择中，二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、GLP-1 受体激动剂等药物干预可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的有效性和安全性证据较为充分。

2022 年 ADA 指南指出：

糖尿病前期成人患者应考虑使用二甲双胍治疗预防 2 型糖尿病，尤其是年龄在 25 ~ 59 岁、BMI 为 35 kg/m2、空腹血糖较高（例如，≥ 6.1 mmol/L) 和HbA1c 较高（例如，≥ 6.0%）者，以及先前患有妊娠期糖尿病的女性。（证据等级：A）

在我国，阿卡波糖说明书中的适应症包括 IGT 餐后血糖升高，二甲双胍超说明书适应症包括糖尿病预防。美国 FDA 说明书中，利拉鲁肽可用于 2 型糖尿病的预防。

注：对于特殊人群，应该根据具体情况给予个体化区别对待，如老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、重要脏器功能严重受损、预期寿命他心脑血管疾病危险因素的控制及定期的血糖监测，一般不需要针对高血糖做特别干预。

结合上述文案，以下是筛查以及干预流程图：

根据文献制作

另外，由于糖尿病前期对心血管已有损害，应注意同时控制患者的血压以及血脂（尤其是 LDL-C）。

干预的意义

通过适当的干预方法使其血糖逆转为正常，至少是维持在糖尿病前期，从而预防或延缓其进展为糖尿病。避免靶器管的损害以及后期高昂的医疗费用支出。

对于老年糖尿病前期提前干预有以下优势：

如将血糖值控制在正常范围内，将会延长一定的寿命，避免老年人视力受损，免于罹患肾脏病、截肢和神经性慢性并发症的危害。

后期如何随访？

每 6 个月面对面或电话随访，了解个体饮食和运动执行情况、有无并发症或合并症、血糖控制情况、健康状况改善与否等，登记体检的情况，进行动态调整。

监测：至少每年进行 1 次 OGTT 复查，已进行药物干预者，每次随访时需检测 FPG 及 2 hPG, 定期监测体重及其他心脑血管疾病危险因素。

对于老年人进行高危筛查是有效的二级预防措施。高危人群包括：年龄 ≥ 40 岁；有糖尿病家族史；肥胖；曾患妊娠糖尿病或娩出过巨大儿的妇；有冠心病、高血压、脑卒中史者。

对有上述高危因素的人群进行跟踪随访，加强高危老年人群的筛查工作，对血糖、血脂、血压、糖耐量和尿糖进行动态观察。

参考文献：

1. 糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南，中华心血管病杂志，2015，43（06）：488-506.

2. 中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2020 年版），中华内分泌代谢杂志，2020，36（5）：371-380. 

3. 国家老年医学中心，老年人糖尿病前期干预指南（2018 年版），中国老年保健医学，2018，16（3）：23-24.

文章转自：丁香园内分泌时间