血糖值一天变化超 15 mmol/L，如何稳下来？

临床工作中，有一类糖尿病患者的血糖波动极大，稍不留意血糖就蹿高到 20 mmol/L 以上，少吃几口又低血糖，如此难搞的血糖常常让内分泌科医生挠头。

以下病例的患者，就是这一情况。心急的小伙伴可以直接下拉查看「降糖方案」哦！

病例介绍

患者：男，66 岁

主诉：发现血糖升高 13 年，血糖控制不佳 3 月

现病史：13 年前右肩骨折手术后发现血糖升高，查随机静脉血糖 19 mmol/L，尿酮体 3+，外院诊断为「2 型糖尿病」，自行控制饮食，未服用降糖药物。12 年前因血糖偏高应用精蛋白人胰岛素混合注射液（30 R）12 iu 早餐前、12 iu 晚餐前 皮下注射，5 年前自行将降糖方案调整为精蛋白人胰岛素混合注射液（30 R）22 iu 早餐前 皮下注射，联合瑞格列奈 1 mg 午餐前、晚餐前 口服，近 3 月测空腹血糖 6～18 mmol/L、餐后血糖 10～22 mmol/L，门诊以「2 型糖尿病」收入院。

既往史及其他：无特殊

体格检查：T 36.5 ℃，P 80 次/分，R 16 次/分，BP 138/90 mmHg，体重 55 kg，身高 174 cm。神志清，査体合作。双肺呼吸音清，心率 80 次/分，心律齐，腹软，无压痛。

入院化验：糖化血红蛋白 13.66%，GAD 抗体阳性，IAA、ICA 抗体阴性

馒头餐试验结果如下：

入院前 3 天监测血糖水平：

诊断：成人迟发自身免疫性糖尿病，脆性糖尿病

诊疗经过：1. 糖尿病宣教，合理饮食，适当运动等。2. 调整降糖方案为：三餐前谷赖胰岛素（2 iu 早餐前、3 iu 午餐前、3 iu 晚餐前），甘精胰岛素 12 iu 睡前 皮下注射，阿卡波糖 50 mg 三餐前 口服

调整降糖方案后血糖水平：

出院：院外继续三餐前谷赖胰岛素 + 睡前甘精胰岛素皮下注射、阿卡波糖口服降糖治疗

脆性糖尿病的特点

以上病例所展示的就是一例典型的「脆性糖尿病」，其血糖波动大的特性是血糖管理的重难点之一。

其诊断标准国内外无统一定论，国内研究主要采取这一标准^[1]：

• 1、反复测定每天早上空腹血糖日差变动在 5.55 mmol/L 以上，变动百分率呈 V 型曲线
• 2、每日间尿糖排出量在 30 g 以上范围内波动者
• 3、不能预期的低血糖发作。
• 4、频繁地出现尿酮体阳性
• 5、日内变动幅度达 11.1 mmol/L 以上，而且无明确原因可查（需除苏木节效应及黎明现象）

常见患者肖像^[2]：

● 胰岛素分泌绝对缺乏的 1 型糖尿病

● 成人隐匿性自身免疫性糖尿病

● 部分病程长、胰岛功能近乎衰竭的 2 型糖尿病

脆性糖尿病的降糖方案

针对这类患者「脆弱」的胰岛功能，加用胰岛素治疗是比较稳妥的治疗方案在选择胰岛素的时候，我们可以考虑餐时 + 基础胰岛素注射、胰岛素泵、调整口服药物等^[5~8]，根据患者的情况灵活选择。

日常患者管理

「日常生活」要规律^[7]

✔ 起居有常：进餐定时定量、少食多餐

✔ 每日相对固定的运动时间和运动量

✔ 保持乐观情绪，避免情绪激动

食欲差、进食量不固定者，可将速效胰岛素更换为餐后立即注射^[7]

「血糖监测」精细化^[8]

✔ 血糖管控目标个体化

✔ 选择持续葡萄糖监测（CGM），获取连续、全面、可靠的全天血糖信息

✔ 若无法实现 CGM，规律进行自我血糖监测和糖化血红蛋白监测也有帮助

参考文献

[1]. 刘新民等.实用内分泌学[M].北京:人民军医出版社,1997:356-358.

[2]. 丁大法,万丽丽,张琳琳等.达格列净联合胰岛素对脆性糖尿病血糖波动影响的观察研究[J].中华内分泌代谢杂志,2018,34 (10):844-847.

[3]. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].国际内分泌代谢杂志,2021,41(05):482-548.

[4]. 冉兴无,母义明,朱大龙等.成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议(2020版)[J].中国糖尿病杂志,2020,28(10):721-728.

[5]. 中华医学会内分泌学分会,中华医学会糖尿病学分会等.中国胰岛素泵治疗指南(2021版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(08):679-701.

[6]. 中华医学会内分泌学会.中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2019(03):190-199.

[7]. 龚燕平,王先令.脆性糖尿病 [J]. 中华医学信息导报,2010,25(1):18.

[8]. 陈沐雨,石梅,陈艳等.脆性糖尿病的精细化管理[J].中华糖尿病杂志,2022,14(6):637-642.