一起学习：低钾血症

低钾血症

【概述】

低钾血症是一种常见的临床问题。钾通过口服摄入或静脉输注进入体内，大部分储存于细胞内，之后经尿排泄。因此，钾摄入减少、向细胞内转运增多或最常见的经尿、胃肠道、或汗液的丢失增多都可导致血清钾浓度降低。

【诊断】

低钾血症：血钾<3.5mmol/L。

【诊断流程】

1)  医源性，在大量输入不含钾的液体时，为稀释性低钾血症，机体总钾不低。 2)  转移性，如周期性麻痹，大量输入葡萄糖，尤其是同时输入胰岛素，其低血钾不是持续性的，有明确病史。 3)  缺钾性，在血钾低时，同时监测尿钾，尿钾正常或低（＜20mmol/24h），

（1）可能为摄入不足，此为很少见的原因。

（2）可能为肾外失钾，如恶心、大量呕吐、胃肠造瘘、大量出汗引起。

4)  尿钾高提示存在肾性失钾 尿钾不低（≥20mmol/24h）

（1）若为酸中毒，则可见于肾小管酸中毒（I型，II型），糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗，完善血糖、血气分析、尿常规可初步判断，引起肾小管酸中毒的常见自身免疫性疾病筛查ENA、ANA。

（2）若为碱中毒，A：伴低血压或正常血压时，考虑为应用利尿剂、Bartter综合征、Gitelman综合征，若无利尿剂服用史，持续低血钾，高尿钾排泄，伴血镁低，首先考虑Bartter/Gitelman综合征。SeSAME/EAST综合征为感觉神经性耳聋-共济失调-智力障碍和电解质失衡/癫痫-共济失调感觉神经性耳聋和肾小管并综合征，病因为Kir4.1/Kir5.1突变。进一步完善基因检测以明确诊断。

B：伴有高血压时，主要应询问有无利尿剂服用史，其为最常见的高血压、低血钾、碱中毒原因。同时测24hUFC，a：若升高，可考虑为库欣综合征，b：若不高，则监测RAAS功能，高肾素活性、高醛固酮提示继发性醛固酮增多症，如肾血管、肾实质性疾病，肾素瘤；低肾素活性、高醛固酮提示原发性醛固酮增多症；低肾素活性、低醛固酮，如Liddle综合征、DOC瘤，甘草制剂等。

【鉴别诊断】

（一）缺钾性低钾血症 :表现为体内总钾量、细胞内钾和血清钾浓度降低。

1. 摄入钾不足:长期禁食、偏食、厌食，每日钾的摄人量＜3g,并持续2 周以上。

2. 排出钾过多：主要经胃肠或肾丢失过多的钾。

(1 ) 胃肠失钾：因消化液丢失而失钾，见于长期大量的呕吐(如幽门梗阻)、腹泻 (如血管活性肠肽瘤、滥用泻药、霍乱等)、胃肠胆道引流或造瘘等。

(2 ) 肾脏失钾 :① 肾脏疾病:急性肾衰竭多尿期、肾小管酸中毒、失钾性肾病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征；②内分泌疾病:原发性或继发性醛固酮增多症、Cushin g综合征、异源性ACTH综合征等；③利尿药:如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、氢氯噻嗉、美托拉宗、乙酰唑胺等排钾性利尿药，或甘露醇、山梨醇、高渗糖液等渗透性利尿药;④ 补钠过多致肾小管钠-钾交换加强，钾排出增多；⑤碱中毒或酸中毒恢复期;⑥某些抗生素，如青霉素、庆大霉素、羧苄西林、多黏菌素B等。

(3 ) 其他原因所致的失钾:如大面积烧伤、放腹腔积液、腹腔引流、透析、长期高温作业等。

（二）转移性低钾血症：因细胞外钾转移至细胞内引起，表现为体内总钾量正常，细胞内钾

增多，血清钾浓度降低。见于: ①代谢性或呼吸性碱中毒或酸中毒的恢复期，一般血pH 每升高0.1，血钾约下降0.7mmol/L; ②使用大量葡萄糖液(特别是同时应用胰岛素时)；③周期性瘫痪，如家族性低血钾性周期性瘫痪、Graves病; ④急性应激状态，可致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内 ;⑤ 綿籽油或氯化钡中毒；⑥ 使用叶酸、维生素 B12治疗贫血；⑦ 反复输人冷存洗涤过的红细胞，因冷存过程中可丢失钾50%左 右 ，进人人体后

细胞外钾迅速进人细胞内；⑧ 低温疗法使钾进入细胞内。

(三 ) 稀释性低钾血症：细胞外液水潴留时，血钾浓度相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常，见于水过多和水中毒，或过多过快补液而未及时补钾时。

【治疗目标】

低钾血症的治疗目标是：预防或治疗危及生命的并发症(心律失常、麻痹、横纹肌溶解

和膈肌无力)，补充体内缺乏的钾，诊断并纠正基础病因。治疗的紧迫性取决于低钾血症的严重程度、相关和/或共存疾病，以及血清钾浓度的下降速度。

低钾血症引发心律失常的风险在以下患者中最高：年龄较大患者、器质性心脏病患者，以及使用地高辛或抗心律失常药物的患者。

【治疗】

补钾是低钾血症的主要治疗方法。肾脏或胃肠道失钾所致的低钾血症患者明确需要补钾。当低钾血症的病因是钾从细胞外液进入细胞而导致钾重分布时(如，低血钾性周期性麻痹和胰岛素治疗)，如果存在或即将出现严重并发症(如，麻痹、横纹肌溶解或心律失常)，也应考虑补钾。

1)  低镁血症和转移性低钾血症：应尽快确定低钾血症的基础病因。低钾血症患者还可能有低镁血症，原因是腹泻或利尿剂治疗导致同时丢失镁和钾，或低镁血症为原发疾病的患者经肾失钾。对这类患者，仅补钾可能难以治疗。因此，对低钾血症患者应考虑测定血清镁浓度，如果存在低镁血症，应进行治疗。

2)  当认为增强的交感神经张力发挥重要作用时，应考虑给予非特异性β受体阻滞剂，如普萘洛尔。采用这种方法的经验，最多是在甲状腺毒性低钾性周期性麻痹急性发作时，但头部损伤和茶碱中毒也会导致转移性低钾血症，这可能是由于交感神经激活和肾上腺素水平升高。对于此类患者，大剂量的口服普萘洛尔或静脉用普萘洛尔可快速逆转急性发作中的低钾血症及麻痹，而不会引起反跳性高钾血症。

3)  缺钾量的评估 — 对缺钾程度的评估，假设的前提是钾在细胞内与细胞外液间正常分布。这种评估方式不适用的最常见情况为糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高血糖，以及重分布性低钾血症(如，低血钾性周期性麻痹)。对于失钾引起低钾血症的患者，补钾的目的是快速提高血清钾浓度至安全水平，然后在数日至数周内缓慢补充剩余的缺乏，从而达到血浆钾与细胞内储存钾之间的平衡。评估缺钾量并密切监测血清钾浓度，有助于预防过度补钾导致的高钾血症。在肾小球滤过率下降的患者中，过度纠正的风险增加。缺钾量直接随低钾血症的严重程度而变化。不同的研究表明，体内总的钾储存量每减少100mmol，血清钾浓度下降约0.27mmol/L，而在慢性低钾血症患者中，血清钾浓度下降1mmol/L，需要钾损失200-400mmol。然而，这些估计值仅仅是使血清钾浓度达到正常时所需补钾量的近似值，需要严密监测。

4)  补钾药物选择：钾制剂:可通过给予氯化钾、磷酸钾、碳酸氢钾或其前体(枸橼酸钾和醋酸钾)或葡萄糖酸钾来补充；我院仅有氯化钾缓释片及氯化钾溶液。对于低钾血症伴代谢性酸中毒(如，肾小管性酸中毒或腹泻)患者，优先选择碳酸氢钾或其前体。只有醋酸钾有静脉用制剂。只有在罕见情况下，对低钾血症伴低磷血症患者才考虑使用磷酸钾，这种情况可能发生于与Fanconi综合征和磷酸盐丢失有关的近端(2型)肾小管性酸中毒时。对所有其他患者优选氯化钾，主要原因有两个：低钾血症伴代谢性碱中毒患者常出现氯消耗(如，利尿剂治疗或呕吐引起)。在这些患者中，氯消耗通过增强肾对碳酸氢盐的重吸收而导致代谢性碱中毒的持续，并且当重吸收钠时会分泌钾(而非氯)作为交换，这可能促进了失钾[3,44,45]。据估计，对于存在代谢性碱中毒的患者，如果使用不含氯的钾盐，结果体内保留的钾仅为给予氯化钾时的40%。氯化钾升高血清钾浓度的速度比碳酸氢钾快。氯离子是一种主要存在于细胞外液中的阴离子，转运入细胞内的程度与碳酸氢根离子不同，因此，氯离子可促进补充的钾在细胞外液中的维持。此外，如果机体存在代谢性碱中毒，碳酸氢钾可能通过加重代谢性碱中毒而部分抵消补钾的益处。

5)  口服氯化钾可以结晶形式(盐替代品)、液体、缓释片或缓释胶囊的形式给予患者。液态氯化钾的价格也不贵，但口味通常很差。然而，对于有肠内喂食管的患者或无法吞咽片剂的患者，可优先选择液态氯化钾。缓释片具有较好的耐受性，但因高浓度的钾局部聚积，可引起胃肠道溃疡和出血。摄入更多富含钾的食物(如，橘子和香蕉)不太有效，即膳食钾主要是磷酸钾或枸橼酸钾的形式，其引起的钾潴留仅为使用氯化钾时的40%。此外，水果中的钾含量相对较低，例如香蕉中钾含量约为0.9mmol/cm。因此，需摄入2-3根香蕉才能提供40mmol钾。

6)  静脉治疗:静脉给予氯化钾可用于不能口服治疗的患者，或作为口服补充治疗的辅助治疗用于有重度症状性低钾血症的患者。

7)  持续性失钾和稳定状态 — 以下补钾推荐的前提是患者没有持续性丢失(如，呕吐、腹泻、鼻胃管吸出和利尿剂治疗)并且患者没有慢性钾丢失性疾病(如，利尿剂治疗、原发性醛固酮增多症，或者Gitelman或Bartter综合征)：对于有持续性失钾的患者，必须根据钾丢失速度来增加下文推荐的补钾速度，以获得补钾的理想速度。对于长期接受利尿剂治疗(以固定剂量)、原发性醛固酮增多症(除非醛固酮分泌增加)或者Gitelman或Bartter综合征的患者，通常不会发生进展性低钾血症，因为经尿液丢失的钾增加会被低钾血症引发的钾潴留平衡。其净效应是一种新的稳态，这种情况下钾的摄入和排出处于平衡状态，同时血清钾浓度低于正常。对于钾补充不能充分起效的上述类型患者，通常需要使用保钾利尿剂。

8)  保钾利尿剂 — 现有两类保钾利尿剂：肾皮质集合管钠通道阻断剂(阿米洛利和氨苯蝶啶)和醛固酮(盐皮质激素受体)拮抗剂(螺内酯和依普利酮)。关于低钾血症的治疗，这些药物用于补钾可能并不足够有效的经肾失钾的患者。阿米洛利通常优于盐皮质激素受体拮抗剂，因为前者的耐受性更好，原发性醛固酮增多症是一个重要的例外，因为对于确诊该病的患者，优选螺内酯或依普利酮来阻止醛固酮过多对心血管系统的显著不良影响。应该仅在密切监测血清钾浓度时才联合使用保钾利尿剂和补钾剂，因为这种治疗方法使高钾血症的风险增加。对于有中重度至重度心力衰竭的患者，这可能尤其是一个问题，因为在这些患者中一些因素可能共同发挥作用以显著减少尿钾排出(心输出量下降导致肾灌注减少、使用血管紧张素抑制剂治疗，以及使用螺内酯或依普利酮治疗)。对于伴有心力衰竭的患者，只有当男性血清肌酐浓度≤221μmol/L或女性血清肌酐浓177μmol/L且血清钾浓度低于5.0mmol/L时，才给予盐皮质激素受体结抗剂。

9)  轻度至中度低钾血症 — 大多数低钾血症患者的血清钾浓度为3.0-3.4mmol/L。这种程度的缺钾通常不会引起症状。例外情况包括：心脏病患者(尤其是当其正在使用洋地黄或某些其他抗心律失常药物，或正在接受心脏手术，以及肝硬化患者(其低钾血症可引起氨生成增加并促进肝性脑病的发生)。轻度至中度低钾血症的治疗，取决于低血钾的原因及酸碱状态：采用钾补充剂治疗的轻度至中度低钾血症患者，通常给予口服治疗。不能采用口服治疗的患者需要静脉补钾。有必要连续监测血钾浓度，以确定治疗反应。对于胃肠道失钾的患者，如有代谢性碱中毒(常见于呕吐)或血清碳酸氢盐浓度正常，应给予氯化钾治疗；如果患者存在代谢性酸中毒(见于腹泻或肾小管性酸中毒)，应给予碳酸氢钾(或枸橼酸钾或醋酸钾)治疗。治疗起始剂量通常为一次10-20mmol钾、一日2-4次(20-80mmol/d)，这取决于低钾血症的严重程度。相比之下，对于肾性失钾(如，长期利尿剂治疗或原发性醛固酮增多症)所致低钾血症患者，常规剂量的钾补充剂仅能轻度升高血清钾浓度。只要血清钾浓度升高，低钾血症引发的钾潴留作用就会减少，补充的大部分钾会随尿液排出。因此，保钾利尿剂可能更有效。阿米洛利通常优于盐皮质激素受体拮抗剂，因为前者的耐受性更好。原发性醛固酮增多症是一个重要的例外，因为优选螺内酯或依普利酮来阻止醛固酮过多对心血管系统的显著不良影响。

10) 重度或症状性低钾血症:对于重度低钾血症(血清钾浓度<2.5-3.0mmol/L)或症状性(心律失常、明显肌无力或横纹肌溶解)低钾血症患者，必须更快速地补钾。对于存在低钾血症引发的横纹肌溶解的患者，一个潜在的诊断和治疗问题是：肌肉细胞释放的钾可能掩盖了基础低钾血症的严重程度，或者甚至在就诊时或补钾后导致血钾正常或升高。如果基线的血清钾浓度正常或升高，则不可能确定是基础的低钾血症导致横纹肌溶解，对这类患者开始时无需补钾治疗并且这种治疗可能很危险。对于表现为低钾血症的患者，启动补钾疗法并重复监测血清钾浓度(如，最初每4-6小时监测1次)。当对存在某些并发疾病的患者进行补钾时必须特别谨慎，因为在治疗这些并发疾病过程中可能使血清钾进入细胞，从而加重低钾血症。两个主要例子是用胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高血糖，以及用碳酸氢盐治疗阴离子间隙正常型代谢性酸中毒。口服疗法最容易完成补钾，但也可经静脉给予。给予40-60mmol口服剂量的钾后，血清钾浓度可暂时性升高多达1-1.5mmol/L；而给予135-160mEq口服剂量后血清钾浓度可暂时性升高多达2.5-3.5mmol/L。因为大多数外源性钾被细胞摄取，血清钾浓度将在几小时内回落至基线水平。例如，一例血清钾浓度为2.0mmol/L的患者，其缺钾量可能为400-800mmol。对于重度低钾血症患者，可口服给予氯化钾，一次含40mmol钾、一日3-4次；或者，尤其对于还接受静脉补钾的患者，每2-3小时给予钾20mmol。正如前文所述，对于肾性失钾(如，长期利尿剂治疗或原发性醛固酮增多症)所致低钾血症患者，常规剂量的钾补充剂仅能轻度升高血清钾浓度。因此，保钾利尿剂可能更有效。必须密切监测接受钾治疗的患者。我们建议治疗初期应每2-4小时测量1次血清钾浓度，以确定治疗反应。如果患者可耐受，应维持该方案至血清钾浓度持续高于3.0-3.5mmol/L且低钾血症导致的症状或体征消失。此后，可将给药剂量和频率减少至轻度至中度低钾血症时的剂量和频率，因为不再需要积极补钾，并且这样可避免胃刺激。

11) 静脉补钾:对于有重度症状性低钾血症的患者以及严重程度稍低但无法口服药物的低钾血症患者，经静脉给予氯化钾可作为口服补钾的一种辅助治疗。静脉治疗重度低钾血症的潜在限制包括：易感受试者的容量负荷风险，以及过度补钾引发的高钾血症。对于初始治疗，应使用生理盐水而非葡萄糖溶液，因为给予葡萄糖会刺激胰岛素的释放，从而促进细胞外的钾进入细胞。这可导致血清钾浓度一过性降低0.2-1.4mmol/L，尤其是当该溶液仅含有20mmol/L钾时。血清钾一过性降低可诱发一些易感患者的心律失常，如使用洋地黄的患者。糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态(非酮症性高血糖)的患者最常需要积极静脉补钾。这些患者通常出现钾经尿液丢失导致的钾储存量大量减少，但由于钾离子跨细胞转移，患者的血清钾水平往往正常或甚至偏高。表现为低钾血症的患者，缺钾程度甚至更高。此外，应用胰岛素和静脉补液治疗，将加剧低钾血症并将补钾的效果降至最小。因此，应推迟胰岛素治疗直至血清钾浓度高于3.3mmol/L，以避免可能出现的低钾血症并发症，如心律失常、心搏骤停和呼吸肌无力。虽然等张盐水常作为初始补液液体用于治疗糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高血糖，但添加钾会使这种液体变为高张液体(因为钾的渗透压活性与钠相同)，从而延迟了高渗透压的逆转。因此，优选在每升半张盐水中加入40-60mmol钾。与有明显钾缺乏的患者相比，钾重分布引起低钾血症的患者(如，低血钾性周期性麻痹)并不缺钾，而且一旦重分布的钾返回到细胞外液，即使低速度的补钾都可导致高钾血症。一项报道纳入了甲状腺毒性低钾性周期性麻痹患者，其基线血清钾浓度为2.0mmol/L，当以10mmol/h(80mmol/L)的速度补钾时，40%的患者发生了高钾血症(>5.5mmol/L)，其中1/2的患者有心电图改变。这些患者的恰当治疗将单独讨论。

12) 推荐的方法:对于胃肠道或肾脏失钾引起重度低钾血症的患者，对大多数患者推荐的最大补钾速度为10-20mmol/h。然而，据报道，对于危及生命的低钾血症患者，初始补钾速度可高达40mmol/h。补钾速度高于20mmol/h会严重刺激外周静脉。这种高速输注应输入大的中心静脉或输入多根外周静脉。可通过外周静脉或大的中心静脉进行静脉补钾。为了降低不小心给予绝对大量钾的风险，对于每种特定容积的输注容器，我们建议应加入的最大钾量如下：在任何一个适合非葡萄糖液体的1000mL容器中，我们建议的最大钾量为60mmol。 在用于外周静脉输注的100-200mL小体积微型输液袋中，我们建议的钾量为10mmol。 在用于大的中心静脉输注的100mL小体积微型输液袋中，我们建议的最大钾量为40mmol。静脉补钾最常用的方法是，在不含葡萄糖的盐水溶液中加入钾，浓度为20-60mmol/L，通过外周静脉输注。为预防使用任何含量超过40mmol钾的静脉输注容器时补钾过快，或者如果理想的补钾速度超过10mmol/h，则优选使用输注泵。对于重度低钾血症患者，如果中心静脉通路可行，优选经大的中心静脉补钾。

【注意事项】

1)  随着导致钾重分布的初始病程缓解或得到纠正，对转移性低钾血症进行补钾治疗的潜在并发症是反跳性高钾血症。这类患者可发生致命性高血钾性心律失常。反跳性高钾血症的风险在低血钾性周期性麻痹或甲状腺毒性周期性麻痹的患者中特别高。

2)  静脉补钾的不良反应: 胃肠外输注钾到外周静脉时，可能出现疼痛和静脉炎。这主要发生在补钾速度超过10mmol/h时，但速度较低时也可发生。如果出现疼痛，应降低输注速度或钾浓度，优选降低钾浓度。

【住院期间监测】：

1)  密切监测:必须密切监测重度低钾血症的生理影响(心电图异常、肌无力和麻痹)。对以下患者需要进行持续的心电图监测或遥测：低钾血症引起心律失常的患者、低钾血症导致的QT间期延长和/或其他心电图异常的患者、具有低钾血症时易出现心律失常的基础心脏病(地高辛中毒、心肌梗死和基础长QT综合征)的患者、静脉补钾速度超过10mmol/h的患者，以及有发生反跳性高钾血症风险(最常见的原因是甲状腺毒性周期性麻痹)的患者。一旦低钾血症不再严重，应降低静脉补钾的速度或改为口服治疗。密切监测血清钾浓度也必不可少。我们建议治疗初期应每2-4小时测量1次血清钾浓度，以确定治疗反应。如果患者可耐受，应维持该方案至血清钾浓度持续高于3.0-3.5mmol/L且低钾血症导致的症状或体征消失。此后，可将给药剂量和频率减少至轻度至中度低钾血症时的剂量和频率，因为不再需要积极补钾，并且这样可避免胃刺激。

2)  病因检测：包括但不限于血气分析、肝肾功能、BNP，24h尿钾同步血钾；酸中毒时：尿常规、ANA18项+抗ENA、血糖、肾小管功能等。碱中毒：血镁、尿钙磷、ACTH、血F、24hUFC、卧立位醛固酮试验

【出院标准及医嘱】

1)  不存在危及生命的并发症(心律失常、麻痹、横纹肌溶解和膈肌无力)缓解，补充体内缺乏的钾，诊断并纠正基础病因。

2)  转移性低钾血症，注意休息，避免劳累，避免低钾诱因，如摄入高碳水化合物食物/饮料、饮酒、剧烈运动、受凉感冒等。如有发作乏力、软瘫、心慌等不适，及时复查血钾，及时门诊/急诊就诊。

3)  肾外失钾，如恶心、大量呕吐、胃肠造瘘、大量出汗引起，口服或静脉补钾，补充钾丢失，监测血钾，维持血钾合适水平。

4)  肾性失钾：肾小管酸中毒（I型，II型），肾内科治疗。糖尿病酮症酸中毒：根据DKA治疗原则补钾、降糖、补液等治疗，血糖平稳，补充钾缺失量。Bartter综合征、Gitelman综合征：继续氯化钾缓释片剂量？1.0g 每日三次补钾；螺内酯片剂量？40mg 每日两次，定期监测血钾，根据血钾升高速度，调整药物剂量。内分泌科专科门诊随诊。

5)  库欣综合征、继发性醛固酮增多症，如肾血管、肾实质性疾病，肾素瘤；原发性醛固酮增多症、Liddle综合征等治疗原发病，尽量维持血钾正常范围。