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评述 | 中外学者不约而同一致推荐“新四联”—《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》

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高秀芳医生
    您的案例《评述 | 中外学者不约而同一致推荐“新四联”—《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》》 经同行评议,被丁香园临床病例数据库收录。
收录时间 2025年5月22日
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发布于 2022-08-15 · 浏览 1924 · IP 浙江浙江
这个帖子发布于 2 年零 281 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

当地时间2022年4月1日,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心衰协会(HFSA)联合颁布了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》[1](以下简称“新指南”)。


新指南仍沿用2005年ACC/AHA心衰指南[2]所提出的4个阶段分类(图1),但对其内涵进行了更新。A-D阶段分别对应“心衰危险因素阶段”、“前心衰阶段”、“症状性心衰阶段”“晚期心衰阶段”。针对C和D阶段心衰,根据左室射血分数(LVEF)进行再分类,分为HFrEF、HFimpEF、HFmrEF,和HFpEF,这一分类与2021年美欧日联合发表的通用定义[3]保持一致。

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图1《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》心力衰竭的4个阶段和LVEF分类


新指南强调LVEF分类是一个动态的分类,应根据病情不断重新评估、再分类(如图2)。

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图2《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》中动态评估LVEF分类


新指南根据不同心衰阶段给予相应的治疗推荐(如图3)。

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图3《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》根据不同阶段给予的心衰治疗推荐

由图3 可见新指南推荐的心衰治疗主体仍然是药物治疗,强调“指南指导药物治疗”(GDMT)。

图4汇总了新指南对于心衰药物治疗的推荐。

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图4《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》心衰药物治疗的推荐汇总

注:图中括号表示推荐级别,如(1)表示1类推荐;对于HFimpEF患者,建议继续坚持“新四联”治疗。


新指南提出GDMT主要包括四大类能够改善心力衰竭患者预后的药物(“新四联”):


· A:血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) 

· B:β-受体阻滞剂(BB)

· M:盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)

· S:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)


新指南指出规范联合应用新四联药物治疗,将使得心衰患者全因死亡下降73%[4]。新指南将“新四联”作为心衰药物治疗的基石并无意外,但在推荐对象、推荐顺序和推荐级别上,与去年ESC心衰指南[5]相比,大大提升和强调了ARNI和SGLT2抑制剂的地位。


表1 《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》与《2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读》[5]对“新四联”的推荐比较

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从表1的比较中,不难发现ARNI被推荐作为RAS抑制剂治疗HFrEF的首选基础治疗药物;而SGLT2i成为唯一一个贯穿心衰所有阶段的推荐药物!这样的推荐升级是近年来新的药物循证医学证据不断涌现的结果。实际上,经过欧美顶级心衰专家反复严格论证,才能从RCT的结果进阶到指南的强力推荐。


与新指南不谋而合的是,2021年中国医师协会心血管内科医师分会和中国心衰中心联盟组织中国顶尖心血管病专家们反复研讨并制订的《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》(即将发布),同样强调了ARNI、SGLT2抑制剂、β-阻滞剂和MRA作为改善心衰患者转归预后的基础药物治疗。基于新的循证医学证据,同样对ARNI和SGLT2i的推荐进行了升级。在该共识中,推荐所有HFrEF患者,“在ARNI可获取的情形下,应优先、直接启动ARNI治疗。对正在服用ARB者,可直接换用ARNI;对正在服用ACEI的患者,则须ACEI停用36小时后,方可换用ARNI治疗。ARNI不应与ACEI或ARB合用。若无法获取ARNI或ARNI不耐受的患者,可选用ACEI替代;ACEI不耐受者,可用ARB替代”,“无论是否合并糖尿病,应及早启动SGLT2i的治疗”。而对于HFpEF患者,建议“尽早启动SGLT2i(恩格列净)”,同时指出 “SGLT2i对低体重HFpEF患者的治疗获益尚未明确”;并“建议启动ARNI(尤其适用于LVEF低于正常的患者)” 。该共识还着重对“新四联”药物的使用原则、注意事项以及启动时机,尤其是慢性心衰不稳定期和稳定期衔接时如何处理、肾功能不全和高钾血症时“新四联”药物如何调整等,给出了详细的建议,并提供了实用而全面的临床决策路径图,值得期待。

值得提出的是本次新指南的推荐不仅充分尊重了临床证据的科学性,还兼顾了各类药物的效益。新指南总结了心衰主要的药物和器械治疗的“需治疗人数”(NNT),即为预防1例不良事件发生,在一段时间内应用某一疗法需治疗的患者数。


表2 基于临床试验数据的HFrEF患者治疗获益

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粗看这个表,容易产生还是老药BB和MRA获益最大的感觉,但是应该指出,新药的临床试验,通常是在老药都用着的标准治疗情况下进行的,因此NNT的结果就会受影响。另外ARNI经典临床试验的对照组不是安慰剂,而是ACEI或ARB,这都会影响NNT。


总之,新指南确立了“新四联”在心衰治疗中的核心地位,对于“新四联”药物做了升级推荐。


参考文献


1.Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation, 2022: 101161CIR0000000000001063.


2.Hunt SA, American College Of C, American Heart Association Task Force on Practice G. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure)[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(6): e1-82.


3. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association[J]. Eur J Heart Fail, 2021, 23(3): 352-380.


4.Bassi NS, Ziaeian B, Yancy CW, et al. Association of Optimal Implementation of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Therapy With Outcome for Patients With Heart Failure[J]. JAMA Cardiol, 2020, 5(8): 948-951.


5.Mcdonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J]. Eur Heart J, 2021, 42(36): 3599-3726.



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最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1924

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