病例腹腔粘连松解术后的疗效精准确认四例报告

肠粘连，是当下主观臆断的腹膜粘连引发相关病症的笼统称谓，临床主要表现形式为慢性腹痛及机械性肠梗阻反复发作。

腹膜粘连为腹腔中腹膜的异常连接及挛缩瘢痕，致病机制尚未完全明了。临床病例绝大多数源于手术创伤，属于术后并发症。

术后肠粘连作为医源性疾患，更需要现代医学去关注，去研究，去解决相关问题。

腹腔粘连源于腹膜炎症、手术创伤的腹膜组织修复过程，形成异常纤维连接，组成类似体表瘢痕的组织结构。其本身基本没有容积性占位，大体形态表现为腹膜腔潜在腔隙为粘连脏器所占据，气腹空间消失实变。

手术针对的原发病得到痊愈。如阑尾炎、剖腹产、外伤性脾破裂、胃穿孔修补等。而腹腔肿瘤切除、子宫内膜异位症病灶清除、便秘巨结肠等手术，需考虑原发病未能良好控制或复发引发的相关问题。

腹腔粘连的病理通常只涉及胃肠道外壁的腹膜层，本身无器质性病变。术前术后进行过腹部放射治疗的病例，可引发肠壁及系膜组织进行性的无菌炎症、慢性缺血纤维化，超出了术后肠粘连研究的范畴。

术后肠粘连是依据病史症状的排他性诊断。

手术时间一年以上，症状持续三个月以上，稳定的慢病状态。

确诊惟有直视检查，如剖腹探查或腹腔镜探查，限于临床运作难度及风险，基本无法实行。

常规辅助检查（化验、影像学、内镜），无异常所见。

如有发热、胃肠道出血、腹腔肿块、腹腔炎症、腹水等，则可除外。

各种非手术内科治疗、中医中药、内服外敷，即使有相关症状的改善，亦无促进粘连吸收的客观证据。

粘连松解术，用外科手段机械地分离粘连的组织脏器，即时效果确切。方式有常规开放手术和腹腔镜手术两种。

粘连剥离创面远期修复的结果，缺乏临床系统的观察材料证据。依据再次腹部手术及症状判断的零星资料，呈现完全腹膜化乃至完全再粘连的各种类型。

术后粘连关联因素：

即使正确的粘连松解操作，形成的剥离面修复（范围、创伤深度和渗出状况）。

术中不得已乃至误操作，造成的组织脏器的损伤，引发腹膜新创面的修复。

由空气膨张、干燥、分离、牵拉、压迫、异物、渗出等造成腹腔整体环境的扰动。

未予松解的残留粘连。

临床手术疗效评价依据：

术中是否发现并完成了腹腔致病性粘连分离松解的既定目标。

实施了满意的腹腔粘连松解手术，术后早期应关注有无腹腔感染、腹痛腹胀、肠蠕动、肛门排气、进食后的反应等胃肠功能恢复情况，尤其是炎性肠梗阻现象。

术后中远期随访观察，通常是术后三个月至两年，了解患者进食后有无腹胀腹痛情况，排便是否顺畅，体质有无改善，体重有无增加。有无肠梗阻发作。此为多数医疗单位临床疗效的判定依据。

临床疗效判定标准的缺陷：

腹腔粘连是手术创伤的腹膜愈合反应过程，有固有的时相变化，或类比体表组织修复，有炎症反应期、增生形成期、再塑吸收期之分。因此术后早期有炎性肠梗阻，腹腔再粘连虽一度形成，经吸收重塑阶段后，方始恒定，远期疗效评定才是终局评定。

胃肠功能指标，不是对等的腹腔粘连关联指标，二者间差异巨大，许多术后肠粘连患者是在腹部术后数年或十数年之后才首发症状，因此依据症状指标的临床研究，是腹腔粘连状况的间接评判。症状的掺杂因素多，指向特异性差，且时段选择的门关设定，有难以完善的技术障碍。

腹膜腔的腹腔镜直观检视，是粘连松解术疗效评判最直接最可靠方式。缺点是需要麻醉配合，操作繁琐要求高、有一定的创伤性。

气腹CT腹膜腔三维成像，是腹膜腔形态检查的技术创新和突破。仿真再现腹腔注气膨张形成的气腹空间，达到腹腔镜检视的相同功效，是腹腔壁性粘连诊断金标准，对脏性粘连的判断，也有重要的参考价值。

气腹CT操作简便，成像质量高，便于患者接受，显著提高现有临床疗效评判体系的精度，是患者最终接受腹腔镜复查的桥梁纽带。

术后腹腔粘连是一次性的手术创伤愈合反应。判定腹腔再粘连形成与否，应着眼于吸收重塑期过后的稳定状态。宜在术后半年或一年以上评判粘连松解术的疗效，观察腹腔粘连状况的改善与否。

直观判定腹腔粘连的检查，要求操作简便、可靠和安全，符合医学伦理。首选腹腔镜探查，并可对残留粘连继续处置。开放性剖腹探查，基本被排除。

气腹CT腹膜腔三维成像，作为唯一可靠的腹腔粘连影像学检查，有着重要的应用地位。

从患者切身利益入手，调动其积极配合的依从性。

病例一：

蔡某某，女，16岁。间发性肠梗阻发作3年 2020-12-22 入院。

3岁龄“急性阑尾炎 腹膜炎” 山西省儿童医院行阑尾切除术（右腹直肌探查切口）。

2020-12-22腹腔镜粘连松解术，术后3天出院。

2021-07-20腹腔镜探查复查，腹腔仅遗留之前未处理的肝脏粘连，原处理创面无任何粘连。术后4天出院。

病例二：

张某某，男，15岁。间发性肠梗阻发作1年 2021-7-22 入院。

10岁龄“急性阑尾炎 腹膜炎” 陕西省略阳县医院行阑尾切除术（右腹直肌探查切口），术后10余天，因腹腔脓肿再度剖腹探查，脓肿引流术。

2021-08-22腹腔镜粘连松解术，术后8天出院。

2022-07-29腹腔镜探查复查，腹腔无任何粘连，术后3天出院。

病例三：

魏某某，女，40岁。间发性肠梗阻发作4年 2019-05-23入院。

16年前宫外孕手术（下腹部纵切口），13年前阑尾炎行阑尾切除手术（麦氏切口），7年前胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。

2019-06-03腹腔镜粘连松解术，术后7天出院。

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2020-01-10腹腔镜探查复查，原腹腔粘连基本消失，仅见下腹腹壁偏右少许膜状粘连。术后3天出院。

病例四：

高某某，女，31岁。 间发性肠梗阻发作18年 2021-9-16 入院。

21年前急性阑尾炎阑尾切除手术，间隔3月因肠梗阻行肠扭转手术复位。

2021-10-08腹腔镜粘连松解术，术后5天出院。

2022-08-04腹腔镜探查复查，见左腹壁穿刺孔细小粘连束带，少许肠壁间脏性粘连，腹腔粘连程度革命性改善。术后4天出院。

例一例二，均属于未成年的青少年，组织的可塑性大，周全谨慎的粘连松解术后，致病性粘连得以消除，最大程度控制了手术的创伤性。术后康复理想，症状完全消失。家长出于对孩子健康未来的关切，术后一年，愉快地接受再次腹腔镜探查，确认腹腔再无粘连，达到病理性痊愈标准。

病例三病例四，原发腹腔粘连均较广泛且严重。经规范谨慎的粘连松解术，术后复查，原有粘连部位，大部获得理想的康复。遗留些许轻度的粘连，可在再次腹腔镜探查过程中，予以妥善处置。

气腹CT腹膜腔三维成像，操作简便，成像质量高，便于患者接受，可显著提高现有临床疗效评判体系的精度，是患者最终接受腹腔镜复查的桥梁纽带。

粘连修复、剥离创面完全愈合之假设：

腹膜和皮肤有共同的胚胎体腔表层组织发生学基础，形成光滑韧实的保护层，全面覆盖深层组织，有较完善的创伤自我修复能力。腹膜存在类似皮肤的创伤修复机制，使创面重新腹膜化。

早期粘连为创面的快速修复，提供了额外的血运通道，随着修复的进展愈合的完成，炎性反应日渐消退，富血供的粘连纤维组织，渐吸收萎缩成乏血供的瘢痕。

吸收重塑期后的稳定粘连瘢痕，沿粘连面切开分离。剥离面的组织创伤，完全可以低于正常腹膜的损伤反应，获得完全修复。粘连松解术获得根治性效果，理论上是成立的。

腹膜创伤的粘连修复机制假设，需要获得临床实证支持。谨慎规范的粘连松解术，手术前后腹腔粘连系统性的直观对照，将检验该理论的正确与否。

只有在精准确认再粘连的后果基础上，才能作再粘连影响因素的科学分析，避免了现行手术的普遍浅尝辄止，无法究根寻源的弊端。才有利于粘连松解技术向安全可控的方向发展。

有利于对粘连形成发展过程的认识，辨识其与临床症状的关联性。