精神科医生可以开非精神药物吗？

精神科医生可以开非精神药物吗？

根据我们的经验，当大多数精神科医生觉得开药超出了他们的执业范围时，他们对开药感到不自在。但在很多情况下，开出非精神药物是正确的选择。在本文中，作者讨论了精神科实践的范围，并提出了 4 个案例研究，说明精神科医生在开具非精神药物时应该感到自在的情况。

定义实践范围

精神科医生的执业范围是什么？执业范围通常描述医疗保健从业者被允许从事的活动。

与其他专业的医生一样，精神科医生不仅限于开具通常与其专业相关的药物。但对于许多精神科医生来说，开具非精神药物的处方因个人和当地因素而变得复杂。一些精神科医生认为他们的职责不包括非精神药物。

问题似乎出现在一半的患者群体中，特别是在患有慢性精神疾病、多种内科合并症和获得医疗保健机会有限的患者中。当一名年轻患者因服用抗精神病药物而出现急性肌张力障碍反应而没有预约时，他会毫不犹豫地迅速适当地开出 IM 抗胆碱能药物。但是，为什么精神科医生常常不愿开出非精神药物来治疗药物的其他副作用？缺少知识？缺乏训练？

在医院系统中执业的精神科医生通常可以立即与其他专业医生联系，这种可用性可能会鼓励他们遵从其他专业医生来治疗某些不良反应。我们已经看到精神科医生咨询神经病学关于多奈哌齐治疗阿尔茨海默病引起的轻度神经认知障碍的处方，或内分泌学关于左甲状腺素治疗锂引起的甲状腺功能减退症的处方。

在许多情况下，精神科医生会开具非精神药物，以下病例说明了几种此类情况。

病例1

30 岁的 W 女士被诊断出患有精神分裂症。她要求补充 800 毫克/天的喹硫平。这种药物显然有助于减轻她的精神病症状。然而，自从她3个月前的最后一次访问以来，她的脸看起来更圆了，体重增加了9公斤。进一步的评估表明她已经发展为代谢综合征和糖尿病前期。

代谢综合征、糖尿病酮症酸中毒和心血管疾病等代谢不良反应是众所周知的第二代抗精神病药风险。6在这种情况下，精神科医生通常会建议患者调整饮食、增加体力活动，并与他们的初级保健医生进行跟进以确定是否需要其他药物。然而，让患有严重精神疾病的患者锻炼和改变她/他的饮食是很困难的。

对于 W 女士等患者，精神科医生应考虑开具二甲双胍。除了改变生活方式外 ，二甲双胍对抗精神病药物引起的体重增加影响最大。在一项研究中，单独使用二甲双胍对逆转体重增加和增加胰岛素敏感性的影响大于单独改变生活方式。这一点至关重要，因为这些患者特别容易患心脏病。二甲双胍耐受性良好，引起低血糖的风险低。对乳酸性酸中毒的担忧已经减轻。在审查了禁忌症后，开二甲双胍所需的唯一知识是患者的肾功能以及对减少胃肠道不良反应所需的滴定的简要了解。因此，开具二甲双胍是管理代谢综合征的一个相当合乎逻辑且容易的第一步，尤其是对于增加体力活动和改变饮食的动机存疑的患者。

病例 二

B 先生，45 岁，患有重度抑郁症，过去 2 年服用帕罗西汀 40 mg/d 得到良好控制。他没有其他疾病史。他透露他的性生活与开始使用帕罗西汀后不同。他对勃起问题感到困扰，并询问他是否可以服用一些伟哥。

性副作用， 例如勃起功能障碍，通常与使用选择性血清素再摄取抑制剂有关。尽管管理这些不良反应需要仔细评估，但在大多数情况下，精神科医生应该能够治疗它们。在这种情况下，合乎逻辑的选择是开出 4 种 FDA 批准的磷酸二酯酶 5 抑制剂中的一种（西地那非 [伟哥]、他达拉非 [Cialis]、伐地那非 [艾力达] 和阿伐那非 [Stendra]）。然而，Balon 等人发现很少有精神科医生开出磷酸二酯酶 5 抑制剂，尽管他们认为应该开处方来治疗患者的性功能障碍。

管理这些不良反应不仅对患者的生活质量和与他/她的伴侣的关系很重要，而且对治疗联盟也很重要。在对 23 项试验的系统评价中，作者检查了超过 1,800 名患者，这些患者接受了治疗继发于抗抑郁药的性功能障碍的药物。他们发现，对于男性来说，加用磷酸二酯酶 5 抑制剂是合适且有效的，而对于女性来说，应该考虑大剂量加用安非他酮。与许多其他不良反应一样，性不良反应肯定会影响服药依从性。有作者认为根据需要添加 50 至 100 毫克的西地那非可提高 102 名在缓解抑郁症的顺序治疗替代方案 (STAR*D) 的随访阶段抱怨性功能障碍的患者的治疗满意度和总体满意度抗抑郁药试验。在大多数情况下，通过适当的心理教育，磷酸二酯酶 5 抑制剂的处方相当简单。

病例 3

22 岁的 G 女士最近在一次躁狂发作后从精神病院住院部出院。医生给她开了 600 mg/d 的卡马西平和每天 2 次 40 mg 的齐拉西酮，而且似乎在这个方案中表现良好。当被问及导致她入院的原因时，她回忆说自己情绪高涨、精力充沛、性欲亢进、冲动和判断力差。她透露，在她的躁狂发作期间她有几个性伴侣，并担心如果这种行为再次发生，她可能会怀孕。然而，G 女士出院时并未接受避孕措施。

避孕。我们认为精神科医生有义务保护患者免受精神疾病的影响。与精神科医生希望预防抑郁症患者自杀的方式非常相似，应该保护患者免受双相情感障碍躁狂期的风险。为此类患者开具避孕药的另一个原因是情绪稳定剂的致畸作用。一些研究检查了激素避孕的常见形式，以确定它们在抑郁症或双相情感障碍患者中的​​安全性。他们发现，总体而言，使用激素避孕与更严重的临床病程无关。

有许多可用的节育形式。在门诊开处方时，每日口服药物或每月注射一次是方便的选择。

病例 4

P 先生，65 岁，患有 I 型双相情感障碍，使用利培酮长效注射剂（每两个月 37.7 毫克）和锂剂（1,200 毫克/天）稳定。他报告说他做得很好，但注意到最近能量和体重增加减少，但情绪没有任何变化。这次访问之前进行的实验室测试显示促甲状腺激素 (TSH) 水平为 4 mU/L（正常范围：0.4 至 4.0 mU/L）。六个月前，P先生的TSH水平是2.8 mU/L。住院医师建议与内分泌专家讨论该病例。

甲状腺功能。 锂对甲状腺的影响是公认的；然而，精神科医生对这种变化的反应却并非如此。两个重要的点是，不应因甲状腺功能减退而停用锂，并且可以启动和滴定合成甲状腺素（左甲状腺素）以使 TSH 水平恢复到正常范围。左甲状腺素可以从低剂量开始（例如，25 到 50 mcg/d），每 6 周增加一次，直到达到正常的 TSH 水平。管理锂引起的临床或亚临床甲状腺功能减退可以防止进一步的病理学和可能的抑郁症复发。

在所有这些情况下，一些精神科医生不愿意开的药物处方将是合乎逻辑、最简单和更可取的选择。当然，在开始任何药物治疗时，都应审查黑框警告、禁忌症和药物-药物相互作用。初始剂量和滴定计划可在每种药物的 FDA 批准的处方信息文件以及众多参考书文章中找到。

必须承认，开具非精神药物的处方并不总是精神科医生的最佳选择，对于有多种内科合并症和未明确定义的药物-药物相互作用的患者，咨询或咨询专科医生是合适的。不支持鲁莽开处方，而是提供一个机会来扩大对精神科医生执业范围内应考虑的事项的认识，并呼吁对精神科医生进行进一步教育，以便他们更轻松地管理这些不利影响和/或开处方至少一些非精神药物。例如，代谢综合征、单纯性高血压和甲状腺功能减退（不一定是锂引起的）可以由实施综合护理的精神科医生进行管理（表）

在医生短缺的这段时间里，提倡综合医疗，美国现代精神病学的实践与初级保健专业医师的实践有很大的重叠。对于希望治疗患者身体疾病，尤其是患有严重精神疾病的患者的精神科医生而言，很少有文章或实用指南。如果我们以综合的方式来治疗我们上面描述的一种简单疾病，我们就可以消除患者去看第二位医生、支付另一笔自付费用、支付另一张公共汽车费用和多休息一天的需要。这对于有时不得不在购买杂货或药物之间做出决定的患者特别有帮助。让一名临床医生管理患者的药物也可以降低多重用药的风险。

许多精神科医生在许多临床情况下，这种做法是有意义的。这可能包括代谢综合征、继发于抗抑郁药使用的性功能障碍或常用精神药物的其他副作用。

摘自：Should psychiatrists prescribe nonpsychotropic medications?

Current Psychiatry. 2019 November