2022 ELSO指南：ECMO联合CRRT治疗实施建议总结

体外生命支持组织（ELSO）近期发表了液体过负荷、急性肾损伤及电解质管理指南，其中CRRT部分内容在指南中占据了大部分，指南按照新生儿、儿童及成人人群分别建议，小编就CRTT部分相关内容进行总结汇总，以为各位老师参考，不足之处敬请指正。

CRRT在新生儿、儿童体外膜氧合液体、急性肾损伤和电解质管理中的实施

定义和诊断

1.FO（液体超负荷）是ECMO常见的并发症，其在新生儿和儿童中的定义缺乏权威推荐阈值，美国重症学会将>10%的容量超负荷定义为关键值。>10%FO与ECMO持续时间、新生儿及儿童患者的死亡率等不良结果相关。

2.接受ECMO支持治疗的新生儿和儿童患者AKI是常见并发症之一。KDIGO的相关AKI诊断标准可用于新生儿和儿童AKI的诊断及报告。

如何处理：

1. 新生儿和儿童ECMO期间FO和AKI的治疗方案包括液体限制、利尿剂和连续肾脏替代治疗 (CRRT)。

2.启动CRRT的时间仍然不确定。由于新生儿和儿童ECMO期间CRRT与死亡率的增加独立相关，因此临床医生可能倾向于仅在面临压倒性FO或无尿时使用CRRT。但是，早期开始CRRT可能会发挥作用，优化CRRT时机和处方可以通过改善液体平衡对生存带来积极影响。因此，一些中心对大多数ECMO患者使倾向早期开始CRRT。

技术考虑和通路：

1. ECMO期间的RRT选项包括腹膜透析、间歇性血液透析和CRRT。CRRT通常用于ICU，以提供有效的肾脏替代和液体管理方法，同时确保血流动力学稳定。在ECMO期间实施CRRT有三种方法：1)独立于ECMO接入 2)在ECMO回路中引入血滤器 3)在ECMO回路中引入CRRT装置。

2.CRRT可以使用独立于ECMO回路的静脉通路来实施。面临的问题是需要在ECMO之前完成导管放置或需要对已抗凝ECMO患者放置血管通路。在需要ECMO的新生儿和儿童患者来说具有一定挑战性。

3. 当ECMO设备使用滚轴泵时，可以将CRRT装置连接到ECMO回路泵前的静脉支。如果ECMO设备使用离心泵，最好在离心泵后连接CRRT设备，因为有将空气吸入ECMO回路的风险。无论使用哪种泵，建议将血液从CRRT设备返回到ECMO回路氧合器前，因为如有任何空气或血栓形成，将被送至氧合器，而不是直接返回到患者体内（见下图）。

图片来自 Bridges BC, et al. ASAIO J. 2022 May 1;68(5):611-618. 

CRRT在成人体外膜氧合液体、急性肾损伤和电解质管理中的实施

适应症和时机

液体过负荷和急性肾功能损伤是ECMO支持患者行肾脏替代治疗的最常见的指征。CRRT的早期启动对需ECMO支持的新生儿患者的预后是有益的，但目前在ECMO支持的成人患者中缺乏类似数据。

技术考虑

1.独立于ECMO通路不会影响ECMO的血流量，但在抗凝患者中引入导管的风险始终存在。2.串联血液过滤器使用成本效益高，而且设置简单等优点，但连接方式易致血流紊乱且RRT循环管路中无跨膜压检测器，不能早期发现血凝块或滤器破裂。

3.将CRRT设备与ECMO回路相连，可以很好地控制液体平衡和清除溶质，优于串联血液过滤器。然而，这种连接需要熟悉ECMO回路压力，以确保CRRT安全运行。

4.在ECMO离心泵之前，ECMO回路具有非常高的负压 (-40 ~ -100mm Hg)，而在泵和膜肺之间ECMO回路压力为高正压，而CRRT机器常在0-20mm Hg的低正压下工作。如前所述，在使用离心泵的ECMO回路中，强烈建议将CRRT设备连接在泵后，以防止空气进入到回路中。CRRT设备的静脉端连接到膜肺前/泵后，以防止空气或血栓被输送至患者体内。

剂量

1.对于体外膜肺氧合患者，一般推荐的标准溶质清除率为20 - 25ml/kg/h。

2.肾脏替代治疗回路的血流量一般维持在100 - 250ml/min之间。

3.对于SLED，持续时间至少为6小时，血流速度为200ml/min，透析液流速为300ml/min。

总结

ECMO被用于越来越多的患者且适应症也逐渐增多。虽然每个ECMO中心都有自己的设备、经验及实践技术，但ELSO致力于提供实用的、以患者为中心的方法来改善急性肾损伤和液体超负荷的发病率和死亡率。

参考文献：

Bridges BC, et al. Extracorporeal Life Support Organization Guidelines for Fluid Overload, Acute Kidney Injury, and Electrolyte Management. ASAIO J. 2022 May 1;68(5):611-618.