力卡文面世，与卡文、卡全的区别在哪里？

肠外营养是指通过静脉途径为人体代谢提供所需营养素的营养支持疗法。国内外指南中一致推荐肠外营养采用“全合一”模式，包括院内配制和多腔袋两种形式。其中多腔袋制剂有多种规格，具有处方合理、质量标准严格、即开即用等特点，可减少处方和配制差错，减少血流感染，满足多数患者的临床营养需求^[1]。最近力卡文（结构脂肪乳（20%）氨基酸（16）葡萄糖（13%）注射液）的面世为临床上多腔袋制剂家族增添了一名新的成员。那么，新成员力卡文与老大哥卡文（脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液）和卡全（脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液）之间的区别在哪里？

一、成分含量对比

为方便区别比较，以下数据为每1000ml中所含的量。

1、氨基酸

三种制剂氨基酸种类齐全，其中卡文和卡全含17种氨基酸，力卡文含16种，都含有8种必需氨基酸，可满足合成蛋白质的需要。其中力卡文含牛磺酸，有研究显示牛磺酸与胆汁结合后形成的牛磺胆酸溶解度高，从而增加胆汁排出量，减轻胆汁淤积^[2-3]。氨基酸含量方面，同体积下卡全能提供更多的氨基酸，其次是力卡文，最后是卡文。

2、葡萄糖和脂肪乳

葡萄糖和脂肪乳含量方面，同体积下卡全浓度更高，其次是力卡文，最后是卡文。可见，单位体积下卡全的三大营养物质含量是最高的，供能也是最大的，更适合于液体限制患者的高能量要求。

另外，相对于卡文和卡全的长链物理混合的脂肪乳，力卡文所含的结构脂肪乳是采取化学性混合的方式，化学混合即先水解脂肪分子，然后再随机酯化成在同一个分子上既有长链脂肪酸又含有中链脂肪酸的结构脂肪乳分子。研究标明结构脂肪乳比物理混合的中/长链脂肪乳在促进氮平衡和改善肝脏蛋白质合成等方面更具优势^[4]。结构脂肪乳代谢清除快速，不易沉积在肝细胞内，可减轻肝细胞损伤，指南建议终末期肝病患者肠外营养应用结构脂肪乳（含有人体必需脂肪酸，且对肝功能影响小）或中/长链脂肪乳^[5]。

3、糖脂比

    在非蛋白热量中，通常葡萄糖供能占60-70%，而脂肪乳供能占30-40%，某些特殊情况如癌症恶病质中，可适当提高脂肪乳供能为50%，但任何情况下脂肪乳供能都不应超过60%，即糖脂比1-2：1为宜^[4]。糖脂比过高或过低都可能引发代谢紊乱风险，其中卡文糖脂比较低，仅有0.76，而卡全和力卡文的糖脂比为1：1，符合指南推荐。

    因此，为改变多腔袋内药物成分的含量和比例，常往多腔袋内额外添加其他药物（如微量元素、维生素及电解质等），但所添加药物须经药师审核，确保添加药物的稳定性和相容性，非肠外营养液组分的药品不能加入多腔袋。同时添加多种或大量药品，会造成加药口穿刺操作过多，易导致漏液和污染，有上述需求的患者，不宜使用多腔袋，建议改为院内配制^[1]。 

4、热氮比

补充氨基酸的目的是为患者提供必需氨基酸，如TNA总能量不能满足患者需求，则氨基酸会参与代谢供能，而无法实现补充氨基酸的目的。若要保证氨基酸的充分利用，前提是给予足够的非蛋白热量，否则补充的氨基酸会被当做热量消耗。对于大多数患者而言，适宜的热氮比为100：1-200：1，三者的热氮比都在此范围内。同等热量下，卡文的氨基酸量更少，更适合无特殊蛋白质需求的患者。

5、电解质

多腔袋本身都含有电解质（钠、钾、镁、钙、磷），但含量较少，长期应用时，应加强监测以减少代谢性并发症。阳离子浓度是影响肠外营养液中脂肪乳稳定性的主要因素，终液体中一价阳离子(Na+、K+)浓度应小于150 mmoL／L；二价阳离子(Ca2+、Mg2+)浓度应小于10 mmoL／L^[6]。计算阳离子终浓度时需将多腔袋本身所含电解质量包含在内。

6、渗透压

渗透压大小决定着输注途径的选择。中心血管通路装置可用于所有类型输液治疗的给药，全营养混合液渗透压摩尔浓度不超过900mOsm/L时，应选择上肢外周静脉（留置针、中长导管）输注^[7]。其中，卡文和力卡文的渗透压都小于900mOsm/L，可选择外周静脉输注，卡全的渗透压大于900mOsm/L，则应选择中心血管通路输注。

二、总结

肠外营养多腔袋是工业化的“全合一” 肠外营养混合液，采用了标准化肠外营养配方，包含人体代谢所需的宏营养素和电解质。卡文、卡全及最近面世的力卡文特点各异，临床选用时应注意区分，使患者受益。

参考资料：

[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会.肠外营养多腔袋临床应用专家共识(2022)[J].中华外科杂志,2022,60(04):321-328.

[2] Guertin F.JPEN J Parenter Enteral Nutr.1991;15(3):247-251.

[3] Gonzalez-Contreras J.Nutr Hosp.2012;27(6):1900-1907.

[4] 临床药物治疗学.营养支持治疗/梅丹，于健春主编.——北京：人民卫生出版社，2016.

[5] 段钟平,杨云生.终末期肝病临床营养指南[J].实用肝脏病杂志,2019,22(05):624-635.

[6] 赵彬,老东辉,商永光.规范肠外营养液配制[J].协和医学杂志,2018,9(04):320-331.

[7] 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组. 肠外营养安全输注专家共识[J]. 中华护理杂志, 2022, 57(12): 1421-1426.

首发于丁香园临床用药指南