今日问答学习笔记：幽门螺杆菌

根除幽门螺杆菌治疗后，不宜选用的复查方法是?

A.13C 或14C 尿素呼气试验

B.血清幽门螺杆菌抗体检查

C.组织学检查

D.快速尿素酶试验

E.幽门螺杆菌培养

答案: B

解析：幽门螺杆菌抗体检查应用于流行病学调查，由于不能区分既往感染或感染正在发生，不能用于根除幽门螺杆菌治疗后的复查。（选B）

幽门螺杆菌检查包括有创检查和无创检查。

有创检查包括组织学检查、快速尿素酶试验、组织细菌培养等，可用于根除幽门螺杆菌治疗后的复查。（不选CDE）

无创检查包括13C 或14C 尿素呼气试验、血清幽门螺杆菌抗体检查等。

13C 或14C 尿素呼气试验应用广泛，且作为幽门螺杆菌根除治疗后复查的主要方法。（不选A）

🏵评估根除治疗效果的最佳方法是尿素呼气试验。粪便抗原试验可作为备选。

多数患者根除治疗后不需要复查胃镜，可采用非侵入性方法检测H. pylori。

评估应在根除治疗结束后4～8周进行。此期间服用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用中药或PPI均会影响检测结果。

🏵需要根除H. pylori的指征（见表1）

🏵H. pylori感染是约90％以上十二指肠溃疡和70％～80％胃溃疡的病因，根除H. pylori可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率 。

不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除H. pylori。

🏵H. pylori感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等疾病相关。在这些疾病中。应检测和根除H. pylori。

H. pylori阳性特发性血小板减少性紫癜患者根除H. pylori后，约50％成人患者和约39％儿童患者血小板水平可得到提高。

H. pylori感染与成人和儿童的不明原因缺铁性贫血密切相关，根除H. pylori可提高血红蛋白水平，在中——重度贫血患者中更显著，与铁剂联合应用可提高疗效。

H. pylori感染可能与维生素B12吸收不良相关，但维生素B12缺乏者多与自身免疫相关，根除H. pylori仅起辅助作用。

根除H. pylori可显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。

🏵H. pylori胃炎存在胃黏膜炎性反应、胃肠激素和胃酸分泌水平改变，影响胃十二指肠敏感性和运动，与消化不良症状相关。

不管有无症状和并发症，H. pylori胃炎是一种感染性疾病。

多数感染者并无症状和并发症，但所有H. pylori感染者几乎都存在慢性活动性胃炎，亦即H. pylori胃炎。H. pylori感染与慢性活动性胃炎之间的因果关系符合Koch原则。

H. pylori感染可以在人-人之间传播。因此H. pylori胃炎不管有无症状和/或并发症，均是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。

🏵根除H. pylori的获益在不同个体之间存在差异。

根除H. pylori可促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率；可使约80％早期胃MALT淋巴瘤患者获得缓解。

与无症状和并发症的H. pylori感染者相比，上述患者根除H. pylori的获益显然更大。

胃癌发生风险高的个体（有胃癌家族史、早期胃癌内镜下切除术后和胃黏膜萎缩和/或肠化生等）根除H. pylori预防胃癌的获益高于低风险个体。

多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益-风险比，进行个体化处理。

H. pylori胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有H. pylori阳性者均有必要治疗。

目前我国H. pylori感染率仍高达约50％，主动筛查所有H. pylori阳性者并进行治疗并不现实。仍然需要根除H. pylori的指征，以便主动对获益较大的个体进行H. pylori检测和治疗。

🏵在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除H. pylori相关消化不良。

🏵H. pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。

目前H. pylori对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。

克拉霉素三联疗法根除率下降，H. pyloriMaastrieht-4共识已推荐用非铋剂四联方案（PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）替代克拉霉素三联疗法。

非铋剂四联方案根据其给药方法不同分为序贯疗法（前5或7d口服PPI+阿莫西林，后5或7d口服PPI+克拉霉素+甲硝唑）、伴同疗法（10或14d同时服用4种药物）和混合疗法（前5或7d与序贯疗法相同，后5或7d与伴同疗法相同）。这3种疗法中，伴同疗法服用药物数量最多，相对疗效最高。

目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗菌药物）作为主要的经验性治疗根除H. pylori方案。

14d三联疗法加入铋剂仍能提高根除率。铋剂的主要作用是对H. pylori耐药菌株额外地增加30％～40％的根除率。

非铋剂四联方案与铋剂四联方案相比，后者的优势：铋剂不耐药。铋剂短期应用安全性高，治疗失败后抗菌药物选择余地大。因此，除非有铋剂禁忌或已知属于高耐药率地区，经验治疗根除H. pylori应尽可能应用铋剂四联方案。

🏵H. pylori的根除治疗，目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗菌药物）作为主要的经验性治疗根除H. pylori方案（推荐7种方案）。

经验治疗推荐了7种铋剂四联方案，除含左氧氟沙星的方案外（作为补救治疗备选），方案不分一线和二线。所有方案中均含有PPI和铋剂，因此选择方案就是选择抗菌药物组合。

🏵不推荐对14岁以下儿童行常规检测H. pylori。推荐对消化性溃疡儿童行H. pylori检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行H. pylori检测与治疗。

儿童H. pylori感染者发生严重疾病包括消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌等疾病的风险低。但根除治疗不利因素较多，包括抗菌药物选择余地小（仅推荐阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑）。儿童和对药物不良反应耐受性低。

儿童H. pylori感染有一定自发清除率，根除后再感染率也可能高于成人。因此不推荐对14岁以下儿童常规检测H. pylori。

消化性溃疡根除H. pylori获益大，患消化性溃疡的儿童推荐行H. pylori检测和治疗；根除H. pylori可能对部分消化不良儿童的症状有效，已接受内镜检查的儿童建议行H. pylori检测与治疗。

🏵老年人根除H. pylori治疗，药物不良反应风险增加。因此对老年人根除H. pylori治疗应该进行获益一风险综合评估，个体化处理。

老年人（年龄>70岁）对根除H. pylori治疗药物的耐受性和依从性降低。发生抗菌药物不良反应的风险增加；另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除H. pylori预防胃癌的潜在获益下降。

🏵必要时可在根除H. pylori治疗的同时或根除治疗后补充微生态制剂，以降低抗菌药物对肠道微生态的不良影响。