2020 ASRA-腰椎小关节疼痛干预措施共识实践指南

在介⼊性疼痛医学中，很少有像腰椎⼩关节疼痛那样 有争议的病症。从发病率到诊断标准、⼲预措施的患者选择和治疗的 有效性，⼀切都是争论和科学争论的根源。关于患病 率，腰椎⼩关节疼痛的引⽤频率范围从低⾄ 4.8% 的 多中⼼国家腰痛调查评估了 2374 名腰痛 (LBP) 患者 转诊⾄⻣科或神经外科脊柱外科医⽣的最终诊断，到超过50% 的患病率研究使⽤了介⼊性疼痛医师执行 的不同诊断标准的患病率研究。报告患病率的巨 ⼤差异引发了关于在没有任何⾮介⼊性诊断参考标 准的情况下诊断测试的准确性的问题。影像学上的关 节突关节病理学与 LBP 之间较差的相关性进⼀步引 发了争论。

关于将阻滞指定为阳性的理想截⽌值以及在腰椎小关节射频消融 (RFA) 治疗前应执行的最佳阻滞数量的 评论⽂章⽐⽐皆是，但尚未达成共识.

腰椎⼩关节介⼊指南委员会负责制定使⽤⼩关节阻滞和 RFA 的指南，涵 盖整个护理范围，包括患者选择、优化准确性、解释结果和降低⻛险。委员会主 席根据委员会的意⻅制定了问题和格式，并在电话会议期间进行了改进。个别 研究问题的指导⽅针由由四到五名委员会成员组成的⼩组委员会（模块）制 定，其中⼀到两个⼈被指定为负责任务委派的“领导”。⼀旦⼀个模块就答 案达成共识，委员会主席将协助编辑和格式化，并将该部分发送给整个委员 会以进行开放论坛的评论和修订。修改后的 Delphi ⽅法⽤于将评论列表化、 合并更改并将答案集中到电话会议或电⼦通信回合中达成共识。在最初的电 话会议上，委员会决定 > 50% 的专家组同意⾜以报告建议，但需要 ≥75% 的同意才能达成共识。在⼯作组完成指导⽅针后，该⽂件被发送给组织的董事 会批准，在此阶段只允许进行微⼩的更改。对于组织⼀致性，我们确定共识需 要⾄少 ≥75% 的⼀致性，并针对每个单独的问题列出分歧。

证据指南的分级，确定性等级分为⾼、中或低（表1-3）。该系统 已经过修改，⽤于美国区域⿇醉和疼痛协会起草的介⼊性疼痛管理 指南医学、美国疼痛医学学会、美国⿇醉医师协会、美国介⼊疼痛医 师协会 (ASIPP) 和国际神经调节学会，因其灵活性⽽被选中.

问题 1：病史和体格检查可以⽤来识别疼痛的小关节吗？概述 评估体格检查结果与⼩关节阻滞结果相关性的临床研究 选择预后障碍的⼈？

建议:总之，没有特征性的体格检查或历史体征可以可靠地预测机械性慢性 LBP 患者对⼩关节阻滞的反应，尽管疼痛不主要位于中线，并且可能覆 盖⼩关节的压痛似乎较弱与对⽅⾯联合⼲预的积极反应相关。以前的研 究发现⼤部分体征和症状之间没有关联，但没有评估这个指标。研究还 表明，与神经根体征相关的动作（例如，咳嗽加重疼痛、膝盖以下放射 痛）可能预⽰着诊断性⼩关节传导阻滞。与其他针对慢性疼痛的⼲预措 施类似，更⼤的疾病负担和精神合并症可能与最终治疗失败有关。在选 择阻滞⽬标时，应根据临床表现（可⽤的放射学检查结果、透视下触诊 的压痛、疼痛转诊模式）确定⽔平；C 级证据，低⽔平的确定性。

问题 2：放射学检查结果与疼痛的小关节或射频消融结果之间是否存 在相关性，是否需要在预后阻滞前进行影像学检查？

建议:总之，有中等证据⽀持在 MBB 之前使⽤ SPECT 识别疼痛的腰椎⼩关节 （C 级推荐，中等确定性）。存在弱证据⽀持在 IA ⼩关节注射之前使⽤ SPECT 来识别疼痛的腰椎⼩关节（D 级推荐，低确定性）。关于 SPECT 的成本效益，需要进⼀步研究。对于闪烁扫描、MRI 和 CT，没有或没有证 据⽀持使⽤这些成像⽅式来识别疼痛的腰椎MBB 或 IA ⼩关节注射前的⼩关节（D 级推荐，低确定性）。

问题 3：物理治疗和/或先前的保守治疗是否应该是预后 小关节之前的先 决条件？如果是这样，需要多久 继续或同时进行保守治疗以及 PT 和临床试验的理由 建议 它们应该继续吗？它们应该同时发⽣吗？

我们建议在关节突关节⼲预之前进行 3 个⽉的不同保守治疗试验。保 守疗法可能包括药物治疗（例如，⾮甾体抗炎药、抗抑郁药）、物理治疗 （运动、热疗或冷疗、按摩）、综合治疗（针灸、脊柱推拿，如果有指征） 和其他（营养、减肥、睡眠卫⽣）。尽管⽬前的研究没有提供关于慢性下 腰痛的⼩关节阻滞的最佳时机，或考虑⼩关节⼲预之前保守治疗的适当 持续时间的明确答案，但⼩关节⼲预的前瞻性研究通常需要在研究⼊组 前进行保守治疗试验.这与多个 CPG 的建议⼀致；C 级推荐，低证据⽔平。

问题4：腰椎间盘阻滞和射频消融是否需要影像引导？

建议对腰椎 MBB 使⽤ CT 或透视（⽐ CT 成本更低、时间更短且辐 射暴露更少），尽管对于辐射暴露可能与潜在伤害相关的患者（例如，怀 孕），超声可能有⽤，或者在没有放射线或放射成像时没有肥胖的患者； B 级推荐，中等程度的确定性。对于 IA 注射，我们建议使⽤ CT 扫描来提 ⾼准确性，尽管在某些情况下（例如，没有最⼩关节狭窄的瘦⼈）也可以 考虑使⽤造影剂注射来确认 IA 位置的荧光复印，因为成本和辐射暴露较 低; C 级推荐，低⽔平的确定性。对于腰椎内侧⽀ RFA，我们建议使⽤透视， 因为与透视相⽐，CT 的放置不准确和额外的辐射暴露排除了任何理论上 的益处；B 级推荐，低⽔平证据。

问题 5：关节阻滞是“诊断”、“预后”还是两者兼⽽有 之？ 

IA 关节⾯注射符合小关节介导疼痛的诊断⼲预标准，但对内侧分⽀ RFA 反应的预测性低于 MBB，并且其特点是技术故障率⾼。作为诊断 ⼯具，MBB 受到与异常腰椎⼩关节神经⽀配相关的限制。与盐⽔对照相⽐，IA 和内侧分⽀注射 LA 为内侧分⽀ RFA 提供了更好 的预测信息；B 级推荐，确定性低。

问题 6：对于选择射频消融的患者，内侧分⽀阻滞是否优于关节内注射？

总体⽽⾔，我们得出结论，MBB 应该是腰椎小关节 RFA 之前选择的预 后筛查测试。然⽽，IA 注射⽪质类固醇可能对某些怀疑有炎症性⾯ 源性疼痛的⼈群具有治疗价值，并且在这些⼈群中去神经⽀配可能 是相对禁忌的。在这些情况下，它们可能同时⽤作预后块。这些个体 可能包括年轻的运动型⼈，其中多裂肌和其他脊柱肌⾁（例如，横突 间肌、最⻓肌、髂肋肌）的去神经⽀配可能导致肌⾁萎缩，从⽽对其状 况（例如，脊椎滑脱）或⽇常⽣活活动产⽣不利影响， 可能有射频治疗并发症⻛险的个⼈（例如，起搏器依赖患者和⾃植⼊式⼼脏复律除颤器）。尽管 RFA 已成功应⽤于具有植⼊ 式装置的个⼈，但我们知道，尽管采取了预防措施，但⾄少有两起除颤器 放电的案例（来⾃特拉维斯空军中校 Ron White (ret) 的个⼈通信根 据）。年轻⼈可能更容易出现急性炎症性⾯源性疼痛，⼀项⼩型随机试 验表明，这种疼痛对 IA 类固醇有反应，并且技术故障率较低（即，可阻 碍关节的⻣关节炎变化较少）⼊⼝）; C 级证据，中等确定性⽔平。

问题 7：镇静剂对诊断或预后的准确性有何影响？

总体⽽⾔，我们的结论是，在没有合理指征的情况下，不应常规使⽤镇 静剂进行诊断或预后⽅⾯的注射。使⽤镇静剂时，应教育患者增加假阳 性阻滞的⻛险，并应给予最低剂量的短效镇静剂，最好不使⽤阿⽚类药 物；B 级证据，低到中等确定性⽔平。

问题 8：预后注射的理想体积是多少？

建议腰椎 MBB 应使⽤ <0.5mL（总体积）进行，以减少向相邻结构的扩散；C级推荐，确定性低。腰椎 IA ⼩关节注射液体积应⼩于 1.5mL，以防⽌ 包膜破裂并减少向邻近结构的扩散；C 级推荐，低⽔平的确定性。

问题 9：是关节内⾯还是内侧 ⽤类固醇治疗的分⽀阻滞？

我们不推荐常规使⽤治疗性小关节注射，尽管我们承认可能存在 RFA 不 良后果⻛险的患者（例如，年轻运动员、接受抗凝治疗或植⼊可植⼊⼼ 脏装置的老年⼈）或存在成功的可能性很⼤（例如，从以前的诊断性注 射使⽤或不使⽤类固醇获得⻓期缓解的个体），在阻滞中添加类固醇可 能是合理的，以期获得中期缓解；D 级，中等程度的确定性。

问题 10：将块指定为“阳性”的截⽌值（即缓解百分⽐）应该是多少，使⽤⾮ 疼痛评分有什么好处

总之，该委员会建议将疼痛减轻 >50% 视为阳性阻滞，尽管我们承认应进行研究以确定较低的截⽌值是否可能被证明是最佳的。尽管有研究 表明，缓解率≥80% 的患者⽐缓解率较低的患者更有可能对 RFA 产⽣ 积极反应，但很⼤⽐例的患者达到 50% 但 <70% 或 80% 缓解的阈值 会受益于 RFA。对于获得≥50%但<80%缓解的患者没有任何可靠的治 疗选择，委员会选择在临床环境中最⼤限度地获得护理。在决定是否继续 进行 RFA 时，可能会考虑药物使⽤、阻滞期间的活动和满意度等次要结 果（即，由于活动减少、残余镇静剂或增加引起的疼痛减轻 50%镇痛剂 消耗不应被视为阳性阻滞）。未来的临床预测建模也可能会导致不同临 床场景的不同临界值；B 级推荐，确定性中等。

问题 11：在射频消融之前应该执行多少个预后阻滞？

推荐⼀个单⼀的区块。我们发现适度的证据表明，双阻滞导致内 侧分⽀ RF 的后续成功率更⾼，但使⽤零阻滞范式导致对 RFA 有积极 反应的患者总数最⾼。这导致包括该委员会在内的⼀些⼈在临床上妥 协，接受单个 MBB 的结果来确定去神经⽀配的候选者，⼀些数据表明， 在那些报告单块缓解程度更⾼的患者中，RF 治疗反应率更⾼。

问题 12：是否有较⼤病变的证据 改善射频消融的结果措施？如果是这样，如何增加病变⼤⼩？

基于传统热 RFA 的当前局限性和⽬标结构（即腰椎内侧⽀和背⽀）的⼩ 尺寸，创建更⼤的病变并降低病变变异性可能会增加捕获⽬标结构的可 能性。如果使⽤较⼤的损伤，应注意限制对⾮⽬标结构的损害；C 级建 议，确定性较低，使⽤较⼤的病灶来提⾼捕获⽬标神经的能力；I 级，对 较⼤病变增加疼痛缓解持续时间的能力的确定性较低。

问题 13：电极是否应该定位在某个⽅向，如果是，那是什么？

根据解剖学描述和现有⽂献，建议将传统（例如，⾮内部冷却和旨在增 加病变⾯积的变化）电极接近平行放置，以通过增加误差范围来增加内 侧⽀神经 RFA 的可能性；B 级证据，低⽔平的确定性（图1）。

问题 14：是否应该感觉和/或运动 理论问题 射频消融前应该进行刺激吗？

建议在预期单个病变时进行感觉刺激；C级，低⽔平的确定性。当计划有多个损伤时，感觉刺激的证据尚⽆定论；⼀级，中等程度的确定性。对于运动刺激，我们发现它可能对安全性和有效性都有益；B 级，低⽔平的确定性。

问题 15：小关节⼲预最常⻅的并发症是什么，如何将其最⼩化？

建议在进行 MBB 之前，通过抽吸和实时观察荧光透视下造影剂 的扩散来检查针尖的⾎管内放置，以减少假阴性结果。理想情况下，这应 该以使总注射剂量（LA 和造影剂）保持尽可能低的⽅式完成，以尽量减 少对 LA 分散的影响；C 级推荐，低⽔平的确定性。

还建议接受 MBB 或 RFA 的患者在围⼿术期继续使⽤⾮肝素 抗凝剂，尤其是⾎栓栓塞并发症⾼⻛险的患者。考虑停⽤抗凝剂的医疗保 健提供者应咨询开这些药物的医⽣，并在做出任何更改之前与患者讨论 这些建议（即共享决策模型）；B 级推荐，中等程度的确定性。

问题16：是否应该有不同的标准，在临床试验和临床实践中选择射频消融患者？

委员会将迄今为⽌的⽂献解释为证明腰椎内侧⽀ RFA 对通过严格⽅ 法选择的患者有效。因此，通过放宽这些严格的标准并进行按疼痛缓解 百分⽐分层的计划亚组分析，我们可以进⼀步阐明预期结果。以证明疗 效为⽬的的研究应尽可能使⽤最严格的选择标准，这可能需要多个块， 其截⽌阈值超过 50% 的疼痛缓解。

问题 17：哪些患者应该重复考虑射频消融，成功的可能性是多少？重复诊断阻滞需要重复吗？

建议在先前的 RFA 后经历⾄少 3 个⽉的改善（对于多次⼿术 最好是 6 个⽉的改善）的患者疼痛复发时重复腰椎内侧⽀ RFA。鉴于⼀ 些研究报告的成功率下降和平均受益持续时间，我们建议每年重复该 过程不超过两次；B 级推荐，中等程度的确定性。

总⽽⾔之，这些多组织⽅⾯的⼲预指南旨在作为⼀个蓝图，在⼀个 观点⽇益两极分化的时代指导护理，在这个时代，不同观点的各⽅之 间往往缺乏沟通。这些指南不应被误解为不可改变的标准，它们也不 能解释表现或治疗情况的所有可能变化。与医学的所有⽅⾯类似，关 于何时实施治疗、如何解释治疗结果以及如何根据患者的独特考虑 来最好地权衡⻛险和收益的决定，应在充分考虑后以个体化（即个性化医疗）为基础做出与患者讨论。如前所述，循证⽌痛药应包括对 最佳研究的考虑，并考虑临床经验和专业知识，以及患者的价值观和偏好。

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