桥本甲状腺炎、亚甲炎......这 7 类甲状腺炎的诊治，你都知道吗？

甲状腺炎是内分泌科常见病，分为多种类型，临床表现及辅助检查缺乏特异性，各型之间治疗方法和预后差别很大，误诊误治，可能造成不良后果。

笔者参考文献，对临床上形形色色的甲状腺炎的临床表现、诊断和治疗做一总结，以飨读者。

甲状腺炎的临床分类

1. 按照起病快慢及病程长短不同，甲状腺炎可分为急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。

• 急性甲状腺炎：即急性化脓性甲状腺炎，多由细菌感染引起，临床少见；
• 亚急性甲状腺炎：多由病毒感染诱发自身免疫所致，分为亚急性肉芽肿性甲状腺炎（即亚甲炎）和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（也叫无痛性甲状腺炎），另外尚有产后甲状腺炎，属于无痛性甲状腺炎的一个特殊类型；
• 慢性甲状腺炎：包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎（即桥本氏甲状腺炎）和慢性纤维性甲状腺炎（也叫木样甲状腺炎或 Riedel 甲状腺炎）。

2. 按照病因不同，可分为感染性（如急性化脓性甲状腺炎等）和非感染性（如自身免疫性、放射性、药物性等）两大类。

在上述各种甲状腺炎当中，临床常见的当属桥本氏甲状腺炎，其次是亚甲炎和产后甲状腺炎。

临床表现、诊断及治疗

甲状腺炎临床症状多种多样而复杂，同一类型的甲状腺炎，在不同时期可表现为甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退，还可表现为甲状腺肿大，有时不同类型的甲状腺炎还可以相互转换。

1. 桥本甲状腺炎

桥本甲状腺炎，即慢性淋巴细胞甲状腺炎，是临床最常见的自身免疫性甲状腺疾病。多发于中年女性。

（1）临床表现

病程缓慢，早期症状不明显，发病时往往已经出现甲状腺功能低下，极少部分患者可能伴随甲状腺相关眼病。

腺体逐渐增大，为弥漫性、对称性，表面光滑，质较硬，严重者可对呼吸道及食道产生压迫症状，导致呼吸及吞咽困难等。

在病变初期可有暂时性甲亢，但最终常常会进展为永久性甲减。

（2）诊断要点

• 甲减或暂时性甲亢的症状；
• 甲状腺为弥漫性，对称性肿大、质较硬；
• 甲功异常，甲状腺自身免疫性抗体（如 TPOAb、TGAb）显著升高；
• 甲状腺摄碘率减少。

（3）治疗要点

甲状腺肿大或伴有甲减时，可给予甲状腺素替代治疗，可能需要终生服药，要注意定期复查甲功，合理调整剂量。

伴有甲亢的情况，多是一过性的，无需手术或 ¹³¹I 治疗。

如引起压迫症状，可考虑手术。

2. 亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎是常见的甲状腺疼痛性疾病，呈自限性，多在发病前 1 ~ 2 周有上呼吸道感染病史，春夏高发，30 ~ 40 岁女性多见。

（1）临床表现

甲状腺弥漫性肿大，压痛感明显，自单侧开始很快扩张至其他部位，波及耳根及颌部，呈放射状，有的病人可出现吞咽困难。

常伴有全身不适感，可能出现发热，血沉增快。发病持续 1 周左右，也有起病缓慢者时间更长，好转后可再次复发。

初期可出现一过性甲亢症状，后期可能出现甲减，但最终患者甲功大多可以恢复正常。

（2）诊断要点

依据病史、症状、体征和实验室检查，一般诊断多无困难。诊断标准：

① 甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲缺乏、颈淋巴结肿大等）；

② 血沉增快；

③ 甲状腺摄碘率受抑制；

④ 一过性甲状腺毒症；

⑤ 甲状腺自身免疫性抗体（如 TPOAb、TGAb）阴性或低滴度。

（3）治疗要点

轻症病例适当休息，不需特殊处理。

全身症状重、甲状腺肿大、压痛明显者可给予非甾体抗炎药或泼尼松治疗。使用泼尼松要注意控制剂量，避免反复。

伴有一过性甲亢症状者无需抗甲状腺药物治疗，甲减者给优甲乐补充治疗，逐渐减量，过渡到甲状腺功能恢复正常，治疗中要实时监控甲状腺功能。

3. 急性化脓性甲状腺炎

是甲状腺发生的急性化脓性感染，是细菌或真菌经血液循环、淋巴道或邻近化脓病变蔓延侵犯甲状腺引起急性化脓性炎症，其中以邻近化脓性病灶蔓延最多见。临床少见。

（1）临床表现

本病起病急，可出现高热、数日内甲状腺或甲状腺肿肿胀，有压痛和波及至耳、枕部的疼痛。

严重者出现压迫症状：气促、声音嘶哑，甚至吞咽困难。一般无甲状腺功能改变的症状和体征，部分伴甲减或甲亢的表现，偶可诱发甲亢危象。

除甲减外，如未经治疗或治疗不彻底甲状腺脓肿可向周围组织穿破而出现严重并发症，如纵隔脓肿或气管/食管瘘等。

（2）诊断要点

• 甲状腺或腺肿迅速肿胀，并出现波及耳、枕部的疼痛；
• 白细胞计数和中性粒细胞明显升高；
• 体温常升高。

（3）治疗要点

局部早期冷敷，晚期热敷；

根据药敏结果予以有效的抗生素、抗真菌药物抗感染治疗；

如局部已形成脓肿或保守治疗不能使感染消退，应手术切开引流。也可进行针吸治疗。炎症反复发作，有可能是先天性异常，可待炎症缓解后，行食管吞钡或 CT 等检查，手术切除瘘管。

4. 放射性甲状腺炎

甲状腺遭受电离子、核辐射后，产生放射性炎症性变化，即放射性甲状腺炎，主要见于因甲状腺疾病接受放射性同位素 ¹²⁵I 或 ¹³¹I 治疗以及因颈段食道癌、鼻咽癌、头颈部恶性肿瘤接受放射治疗的患者。

（1）临床表现

患者的甲状腺功能、甲状腺激素的血浓度会因辐射强度和辐射时间的不同而不同，与射线的剂量、种类、暴露时间、个体差异、年龄、性别和遗传易感性等有关，症状表现常常发生于放射性同位素治疗后第 2 ~ 5 日，表现为甲状腺区疼痛、水肿及轻度甲亢症状，远期可出现永久性甲减。

（2）诊断要点

• 有放射线接触史；
• 急性期甲状腺局部压痛、肿胀；可有甲状腺毒症的症状与体征，严重者可出现甲状腺危象；T3、T4 及甲状腺球蛋白（Tg）升高；甲状腺摄碘率受抑制；
• 亚急性期和慢性期可出现亚临床甲状腺功能减退表现或实验室诊断依据，有甲状腺功能减退症的表现，甲状腺结节或甲状腺癌。

（3）治疗要点

① 急性期脱离放射源，停止同位素治疗；

症状较轻者一般不需要治疗，数天或数周后可自行缓解；

症状较重者或有甲状腺毒症者，对症治疗，如应用镇静剂及 β-受体阻滞剂如普萘洛尔；局部压痛甚者应用非甾体抗炎药或泼尼松等；甲状腺危象者，按甲状腺危象抢救治疗。

② 亚急性期脱离放射源，停止同位素治疗；监测甲状腺功能变化，必要时给予甲状腺激素替代治疗，每年复查 1 次（禁用核素显像检查），癌变者手术切除，按放射性甲状腺癌处理。

③ 职业接触辐射射线者，建议暂时脱离射线工作，病情恢复后可继续从事接触放射性射线的工作。密切观察病情，每年复查 1 次（禁用核素显像检查），每月监测 TSH 及血脂，持续升高者给予甲状腺制剂替代治疗。

5. 慢性纤维性甲状腺炎（Riedel 甲状腺炎）

多见于成年女性，病因尚不明确，可能与自身免疫及特发性纤维硬化性疾病有关。以正常的甲状腺组织被大量、致密的纤维组织所替代为特征。又称作木样甲状腺炎、Riedel 甲状腺炎等。

（1）临床表现

临床症状早期不明显，晚期主要表现为甲状腺功能低下，一般表现为甲状腺无痛性肿块，病程可为数月或数年，甲状腺肿大不明显而压迫症状较突出；

触诊甲状腺肿块，质地硬或坚硬，固定，边界不清，表面不平（与甲状腺癌非常类似）。

实验室检查及影像学表现类似于甲状腺癌、桥本甲状腺炎等，易误诊，确诊需依赖病理学检查。

（2）诊断要点

中年女性患者，有无痛性的甲状腺肿，触及坚硬无压痛，与周围组织粘连固定，并有明显的压迫症状，甲状腺功能正常或稍低时可考虑本病。

甲状腺核素显像显示：病变部位呈「冷结节」。

病理诊断是金标准，常需针吸细胞学检查或做活检。

（3）治疗要点

早期药物保守治疗。糖皮质激素是首选药物，可使甲状腺变软；他莫昔芬可抑制组织增生；当患者出现甲状腺功能减退时，甲状腺激素可作为替代疗法，但无法阻止纤维化。

后期有压迫症状如发生呼吸困难，可手术楔形切除甲状腺峡部以解除压迫。

6. 无痛性甲状腺炎及产后甲状腺炎

无痛性甲状腺炎（PT）又称静息型甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，如为产后 1 年内发病者，即产后甲状腺炎。

本病是一种自限性疾病，不限于年龄发病。

（1）临床表现

患者可能有甲状腺轻度肿大、无疼痛及触痛感，无突眼症状。

典型表现分为三个阶段。

第一阶段甲亢期可能出现心率增快等症状，部分患者第一阶段症状不明显或无症状。

第二阶段甲减期可能出现甲状腺功能减退，通常持续一段时间；

第三阶段为恢复期，患者的甲状腺功能逐渐恢复至正常。

（2）诊断要点

无痛性的甲状腺肿大；无发热，无上呼吸道感染病史。

甲状腺 ¹³¹I 摄取率、甲状腺核素扫描摄取率与甲状腺功能呈分离现象；

甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体正常或增高，血沉增快；

甲亢期血 T3、T4 增高，但甲状腺吸 ¹³¹I 率减低。甲减期血 T3、T4 降低，甲状腺吸 ¹³¹I 率减低。甲状腺功能恢复正常后血沉正常，血 T3、T4 及甲状腺吸 ¹³¹I 率均恢复正常。

（3）治疗要点

① 甲亢期不推荐患者服用抗甲状腺药物治疗，但可选用 β 受体阻滞剂（普萘洛尔、阿替洛尔等）控制心率，注意普萘洛尔可少量从乳汁中分泌，故产后甲状腺炎服药期间应停止哺乳；

② 对于甲状腺毒症严重且需要在短期内尽快控制甲状腺毒症的患者，必要时可应用糖皮质激素治疗, 但需注意的是糖皮质激素停药过快可带来病症的反复波动。

③ 甲减期一般无症状，TSH 轻度升高的患者可不予任何治疗，仅需定期检测甲状腺功能; 但如果出现临床甲减、重度亚临床甲减及甲减症状较严重且持续时间较长的患者，应给予左旋甲状腺素（LT4）治疗。

④ 对于产后甲状腺炎甲减期较重的患者, 可服用 LT4 治疗半年至 1 年后逐渐减小剂量。但对于正在服用 LT4 治疗的已妊娠或计划再次妊娠的哺乳期妇女不建议减小 LT4 剂量，而对于未接受 LT4 治疗的患者，需定期检测 4 ~ 8 周 TSH 水平，直至甲状腺功能恢复正常。

7. 药物性甲状腺炎

一些治疗非甲状腺疾病的药物，对甲状腺滤泡细胞有直接毒性作用，可能诱导甲状腺自身免疫或对甲状腺有抑制作用，此类因服用某些药物引起的甲状腺炎即为药物性甲状腺炎。

常见药物有胺碘酮、锂剂、干扰素 α 及一些抗癌药（如酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼、伊马替尼等）可能导致这种形式的甲状腺炎，可引起暂时性甲状腺功能亢进，或最终导致甲状腺功能减退。

（1）诊断要点

• 排除其他甲状腺疾；
• 有明确的能导致药物性甲状腺炎的药物的用药史；
• 暂时性甲状腺功能亢进或有甲状腺功能减退症的表现。

（2）治疗要点

药物性甲状腺炎停用药物后一般可以完全恢复。症状严重者可针对甲状腺功能异常情况和临床表现，对症处理。

本文作者|陈泉峰