腹腔镜内膜癌分期之“右盆腔淋巴结切除”初体验

现在在学手术时期，可以做部分主刀（积累了lap cyst 5例，LH 3例，lap USO 2例），在第11台手术 终于迎来了lapEC 初体验之“右盆腔淋巴结切除”。

使用超声刀 打开侧盆壁腹膜的面纱 见到了淋巴和血管，在R老师的带领下 开始右盆腔淋巴结切除之旅。

手术后抓紧复盘找不足，同时写了手术笔记“七步法切除右盆腔淋巴结”记录。

腹腔镜右盆腔淋巴结切除 学习记录

共七步 完整切除右盆腔淋巴结

第一步 超声刀腹膜画闪电⚡，断圆韧带

问题：

①腹膜切开位置没过骨盆漏斗韧带 

②超声刀使用细节：

小步快走不上挑 稳扎稳打止血好 垂直组织很重要 保持刀头能看到

细节：

圆韧带离断的位置 可以离腹股沟管深环 再远一点（利于创面止血）；

提圆韧带、打开阔韧带前叶：超声刀头要持续可见 刀头可以先下后上（很重要）

第二步 打开后腹膜 断骨盆漏斗韧带

细节：打开后腹膜时、刀头在腹膜外更安全；

断前再确认右输尿管（右手挡漏斗韧带，左手牵拉腹膜，输尿管就在腹膜侧）

凝断右骨盆漏斗韧带时，注意两根静脉（静脉丛）、一根动脉，充分电凝后离断

提右漏斗韧带 凝切阔韧带后叶至右宫旁

第三步 沿输尿管和髂内，开始分离内侧界

提腹膜 牵拉输尿管（左手），自上而下分离内侧界（右手超声刀）

向下寻找髂内，沿髂内继续分离内侧界

提髂内终末支（脐侧韧带，闭锁的脐动脉），侧旁为间隙、无血管

沿间隙走（疏松间隙 泡沫层），找到闭孔

问题：如果髂内间隙没找好，则会把淋巴组织“切开”，而非完整意义上的“清扫”，不符合无瘤原则

多看解剖多注意细节 多注意领导操作

第四步 沿“膜”界限，画外侧界

逆时针顺序：右髂总动脉-髂外动脉-顺“耳廓”-髂内终末支（与第三步汇合）

（找白 无血，自上而下 自外而内）

左手牵拉淋巴结（注意力度和方向“左-右-上”，不要蛮力撕拉）

第五步打开血管鞘

细节控：要慎之有慎

第一次操作 在下1/3时 近乎伤及髂外静脉（被及时喊停）

注意：髂外静脉易变形，看清楚后再激发

可以先打开髂外动脉血管鞘，然后把动静脉分离，再打开髂内静脉

“看清楚”很重要

第六步 分离“髂总深”

注意闭孔神经、髂腰静脉、腰升静脉、腰骶干

警惕：髂腰静脉损伤易出血（静脉汇入髂内 髂总？注意变异）

此处沿外侧缘（近腰大肌侧）可从下-上 超声刀小步慢走，可找到闭孔神经

找到闭孔后，提淋巴组织 再自上-下，游离神经

第七步 两个分叉（髂内外动脉 髂内外静脉）扫到底（闭孔窝）

  从底部平面，与第六步（髂总深淋巴结）+第四、五步（髂外血管旁淋巴结）+第三步（髂内）汇合，完整切除右盆腔淋巴结。