进退维谷 |一例复杂的血管炎（后续结果已更新）

这两天院内会诊遇到好几例棘手的病例，来听听大家的意见

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患者，女，67岁，因“乏力纳差2月余，水肿伴黑便20天，胸闷1天”入院。

患者今年四月份出现纳差、乏力、消瘦，五月份出现小便量少，六月初至当地县人民医院门诊就诊，门诊予消炎治疗（具体药物不详），共七天，挂水期间出现四肢水肿、黑便，为不成型便，不带鲜血，门诊查肌酐偏高，遂至县人民医院肾病内科住院治疗，2022-6-15：肾功能：尿酸643umol/l，尿素31.95mmol/l,肌酐997.2umol/l；血常规：白细胞14.52*10^9/L，血红蛋白89g/，血小板533*10^9/L；胃镜：1.出血糜烂性胃炎，2.胃多发息肉，3.十二指肠球部溃疡；头胸CT：1.多灶腔隙性脑梗塞，2.双肺多发小结节灶，3.左肺上叶纤维灶，4.肝内钙化灶。县人民医院住院期间于6-15、6-18、6-20共行三次枸橼酸抗凝连续性血液净化治疗，舒普深抗感染、护胃、输血及营养支持治疗，期间每24小时小便量小于400ml。为求进一步治疗，至我院急诊抢救室。昨夜出现胸闷，端坐可缓解，现拟“消化道出血”收入科，患者病程中无发热，小便量少，食纳不佳，近半年体重下降十公斤。

查体：T36.0℃ P64次/分 R13次/分 BP134/80mmHg，神志清楚，精神一般，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性；腹软未及压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢关节活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2022-06-15，县人民医院）头胸CT：1.多灶腔隙性脑梗塞，2.双肺多发小结节灶，3.左肺上叶纤维灶，4.肝内钙化灶；肾功能：尿酸643umol/l，尿素31.95mmol/l,肌酐997.2umol/l；血常规：白细胞14.52*10^9/L，血红蛋白89g/，血小板533*10^9/L（2022-06-16，县人民医院）胃镜：1.出血糜烂性胃炎，2.胃多发息肉，3.十二指肠球部溃疡。（2022-06-21）血常规：白细胞20.59*10^9/L，血红蛋白77g/，血小板272*10^9/L，CRP99.26mg/l；血凝七项：D-D 10.59ug/ml，FDP 37.09mg/l；肝肾功能：肌酐621umol/l，白蛋白 28.2g/l，钠离子130mmol/l。6-22：胸痛组套：BNP 14482pg/ml，TnT 41.09pg/ml，肌红蛋白111.2ng/ml；（22-06-22）胸腹CT：双肺炎症、渗出，双侧少量胸腔积液；双肺纤维灶，双肺小结节；纵隔淋巴结稍肿大，心脏增大，主动脉及冠脉钙化；胸部、盆部皮下软组织肿胀；肝脏钙化灶，胆囊周围积液，盆腔少量积液。

入院后完善相关检查，予心电监护、禁食、抑酸护胃、法克抗感染、抗心衰、纠正贫血、补钙、CRRT等治疗，查抗髓过氧化物酶抗体 ＞400.0RU/ml，抗中性粒细胞浆抗体p 陽性2022-07-04，CT：两侧半卵圆中心、基底节区及放射冠梗灶、软化灶，请结合MR；两侧上颌窦少许炎症；双肺炎症、渗出，双侧胸腔积液，较前2022-06-28部分吸收；双肺纤维灶；双肺小结节，建议随访；纵隔淋巴结稍肿大；心脏增大，主动脉及冠脉钙化；右侧第4-5肋、左侧第3肋陈旧性骨折；左侧肱骨大结节局部骨皮质欠光整；胸部皮下少许水肿，较前好转；肝脏钙化灶；胆囊炎可能。07-05行胃镜：食道通过顺利，粘膜大致正常，贲门开合佳通畅,胃底粘膜正常,胃体正常,胃角光整,胃窦粘膜充血水肿,红白相间,以红为主,可见散在小片状糜烂,幽门变形，十二指肠球降交界处可见一凹陷性溃疡，大小约0.3*0.3cm，血管裸露，血凝块覆盖，未见明显出血，予3枚可旋转和谐夹夹闭，反复冲水后，未见出血，溃疡边缘粘膜充血水肿。结论：十二指肠球部溃疡（IIa期）慢性浅表性胃炎。

现在的矛盾：患者存在持续活动性消化道出血，肺部有感染。激素及免疫抑制剂使用有顾虑。患者在ICU期间有阵发性精神症状。目前就靠血浆置换+丙球蛋白+抗感染。

大家觉得可以上激素吗？大剂量冲击？加CTX还是利妥昔单抗合适？