合理用药-调脂药物的选择及使用

以下知识点来自壹生app课程-调脂药物的选择及使用（季美汐 西安交通大学第二附属医院）

1. 影响脂蛋白异常的因素（疾病/饮食/药物）

（1）TC、LDL-C水平升高：

a.       疾病-甲减；梗阻性肝胆疾病；肾病综合征、直立性蛋白尿；蛋白异常血症（如骨髓瘤）；急性间歇型卟啉症；神经性厌食症；库欣综合征。

b.      饮食-过量饱和脂肪和胆固醇。

c.       药物-肾上腺皮质激素、孕激素、噻嗪类利尿剂。

（2）TG升高、HDL-C水平降低：

a.       疾病-糖尿病严重控制不佳；酒精性肝病、酒精重度；严重代谢应激（心肌梗死、脑血管意外）；甲减；梗阻性肝脏疾病、急性肝炎；尿毒症；蛋白异常血症、系统性红斑狼疮。

b.      饮食-过量酒精。

c.       药物-肾上腺皮质激素、雌激素、口服避孕药、尼古丁、非心脏选择性β受体阻滞剂、雄激素。

2. LDL-C控制目标（《2021年中国心血管病一级预防指南》）

a.       低危：理想目标<2.6mmol/L；基本目标<3.4mmol/L；

b.      中危：<2.6mmol/L；

c.       高危：糖尿病患者<1.8mmol/L或较基线降低50%；一般高危患者<2.6mmol/L。

3.常用调脂药物分类

（1）他汀类：

a.       推荐剂量：阿托伐他汀 10-20mg/d；瑞舒伐他汀 5-10mg/d；辛伐他汀 20-40mg/d；普伐他汀 40mg/d；氟伐他汀 80mg/d；血脂康 1.2g/d（肾功能不全者无需调整剂量：普伐他汀、阿托伐他汀）。

b.      适应症：高胆固醇血症；混合型高脂血症；ASCVD患者。

c.       禁忌症：胆汁淤积；活动性肝病；失代偿性肝硬化；不明原因持续性肝功能异常者；妊娠期及哺乳期。

d.      不良反应：肝脏转氨酶升高；肌痛、肌炎、横纹肌溶解；头痛、失眠、抑郁；消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。

（2）贝特类：

a.       推荐剂量：非诺贝特 0.2-0.3g/d；苯扎贝特 0.6-1.2g/d；吉非贝齐 1.2g/d。

b.      适应症：高甘油三酯血症；低高密度脂蛋白血症；以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。

c.       禁忌症：活动性肝病，包括原发性胆汁性肝硬化及不明原因持续性肝功能异常者；胆囊疾病；严重肾功能受损，包括透析患者；妊娠期及哺乳期。

d.      不良反应：肝脏转氨酶升高；肌痛；肾毒性。

（3）烟酸类：

a.       推荐剂量：烟酸缓释片 1-2g/d。

b.      适应症：高甘油三酯血症；低高密度脂蛋白血症；以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。

c.       禁忌症：严重肝病；严重痛风；溃疡病。

d.      不良反应：颜面潮红；肝脏损害；高血糖；高尿酸血症；上消化道出血。

（4）胆固醇吸收抑制剂：

a.       推荐剂量：依折麦布 10mg/d。

b.      适应症：高胆固醇血症；混合型高脂血症可与他汀类联用。

c.       禁忌症：妊娠期及哺乳期。

d.      不良反应：头痛；恶心等消化道症状。

（5）PCSK9抑制剂

a.       推荐剂量：依洛尤单抗 420mg 皮下 1次/月。

b.      适应症：成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症，成人ASCVD患者。

c.       禁忌症：过敏。

d.      不良反应：过敏；局部注射部位反应；糖尿病；上呼吸道感染；鼻咽炎等。

（6）高纯度鱼油制剂：

a.       推荐剂量：ω-3脂肪酸 1.5-3.0g/d。

b.      适应症：高甘油三酯血症；混合型高脂蛋白血症。

c.       禁忌症：鱼油过敏；出血性疾病慎用；I型高脂蛋白血症、严重糖尿病和肥胖患者不推荐使用。

d.      不良反应：消化道症状；轻度转氨酶升高；轻度肌酸激酶升高；出血倾向。

（7）其他：脂必泰、多甘烷醇、中药。

4.安全性与有效性评估：

降脂新策略（联合用药）：最大耐受剂量他汀（6周内复查血脂、转氨酶及肌酸激酶）+依折麦布（3-6个月评估）+ PCSK9抑制剂（4-6周）【6-12个月复查】。