泪道内窥镜下联合治疗鼻泪管阻塞的临床观察
王永波，高扬，肖国蓓，钱筱英
摘要：目的探讨泪道内窥镜下激光联合典必殊眼膏、人工鼻泪管置入治疗单纯鼻泪管阻塞的有效性、安全性。方法对在本院门诊确诊的单纯鼻泪管阻塞患者26例28眼，行泪道内窥镜下激光联合典必殊眼膏注入、人工鼻泪管逆行置入治疗，术后2～3个月拔管，随访6～12个月，平均（6.3±1.2）个月，观察其疗效、安全性。结果术中鼻泪管再通率100%，所有患者拔管后泪道冲洗均通畅。末次随访，治愈23眼（82.2%），好转3眼（10.7%），无效2眼（7.1%），有效26眼（92.9%）。术中术后未发生严重并发症。结论泪道内窥镜下激光联合眼膏注入、置管治疗单纯鼻泪管阻塞，是一种可视化的微创手术方法，有效、安全，适于临床应用。
关键词：泪道内窥镜；泪道激光；鼻泪管阻塞；典必殊眼膏；人工鼻泪管
鼻泪管阻塞是临床常见病、多发病，是泪道阻塞性疾病中的主要类型，其中以中老年女性为主[1]。常规的置管或联合置管手术，复发率较高，本文通过对鼻泪管阻塞置管术后复发机制的研究，结合泪道内窥镜微创技术，使得手术成功率大大提高，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2016年3月至2017年3月期间在本院眼科就诊的患者26例28只眼，其中男3例3眼，女23例25眼，年龄26～78岁，平均（45.2±10.8）岁，病程8个月～25年，平均（3.8±1.3）年，行泪道内窥镜下激光联合典必殊眼膏注入、人工鼻泪管逆行置入术。入选患者需符合标准如下：①单纯膜性鼻泪管阻塞；②眼眶CT检查，排外泪道系统肿瘤、结石、鼻泪道骨性狭窄、骨折以及严重鼻部病变；③既往无泪道手术史；④无眼睑内外翻畸形；⑤无严重的全身器质性及精神性疾病等。
1.2设备、材料及药物泪道内窥镜系统（德国PolyDiag-nost公司Endognost系列），（鼻泪管支架），典必殊眼膏（ALCONSUSIs.a.Barcelona，西班牙）。
1.3方法泪道内窥镜下激光疏通阻塞段鼻泪管：手术均由同一名术者完成。患者取去枕平卧位，常规消毒铺巾，采用2%利多卡因联合0.75%布比卡因等量混合液5ml行筛前神经和眶下神经阻滞麻醉，用含肾上腺和丁卡因（1∶10）棉片填塞术侧下鼻道，收缩麻醉下鼻甲、下鼻道黏膜。泪道内窥镜及激光系统调试至工作状态以及摄像系统调至录像状态，泪小点扩张器充分扩张上泪小点，用拇指将上睑缘向颞上方绷紧，将直径1.1mm三通道泪道内窥镜探头从上泪小点垂直插入，然后改为斜向鼻下方沿上泪小管走向缓慢向前，边观察边前进，当内窥镜头端进入泪囊后，松开拇指向颞上方的牵拉力量，使睑缘处于自然状态，而后用拇指将眼睑推向鼻侧，另一手将探头由水平转向垂直位，进入泪囊及鼻泪管上端。在探头不断前进的过程中，助手由注水系统不断向内推注灭菌注射用水，同时摄像系统记录下泪小管、泪总管、泪囊及鼻泪管上端情况，尤其是鼻泪管阻塞位置及性质。一手固定内窥镜探头及眼睑，使内窥镜获得的图像保持相对稳定，另一手将激光光纤插入到管道内，探头靠近阻塞部位，其前端预留可见光纤部分，发动激光，边激光边向前推进。同时保持鼻泪道处于清晰状态，逐段疏通，直至内窥镜下可窥见下鼻道内填塞的棉片，取出棉片，确认鼻泪管阻塞段已完全疏通，此时缓缓退出内窥镜。用配有庆大霉素、地塞米松混合液的0.9%氯化钠溶液从上下泪小点冲洗泪道，确认鼻泪道冲洗通畅。
1.3.2鼻泪管内注入典必殊眼膏、人工鼻泪管逆行置入鼻泪道冲洗通畅后，将典必殊眼膏从上泪小点注入到泪小管、泪总管、泪囊及鼻泪管内，使得整个泪道内充满眼膏。9号带钢丝探通导引针将人工鼻泪管三角端从下鼻道引入泪囊内，其余段留置在鼻泪管内，调整人工鼻泪管位置，剪除鼻前庭外多余人工鼻泪管。
1.4术后处理术后酌情使用止血药物减少或预防出血，根据情况全身可给予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg静滴3d，减轻泪道系统反应；鼻部给予赛洛唑啉喷剂喷鼻，每天4次，术后10d内禁止擤鼻；眼部一周后开始给予典必殊眼液，每天2次；术后第1、第2个月，每月1次，用配有庆大霉素、地塞米松混合液的生理盐水冲洗泪道，然后泪囊、鼻泪管内注入典必殊眼膏；术后2～3个月全部拔管，平均（2.3±0.6）个月。拔管前行泪道冲洗，泪囊及鼻泪管内再次注入典必殊眼膏，随后每月冲洗泪道1次。随访6～12个月，平均（6.3±1.2）个月。
1.5疗效评定①治愈：无泪溢症状，冲洗泪道通畅；②好转：泪溢症状改善，冲洗泪道通，但有部分反流，无分泌物。③无效：溢泪症状无缓解，泪道冲洗不通。治愈和好转为有效。
2结果
2.1治疗结果28眼均能在术中通过泪道内窥镜治疗后再通鼻泪管，术中鼻泪管再通28眼（100%）。拔管后末次随访，治愈23眼（82.2%），好转3眼（10.7%），无效2眼（7.1%），有效26眼（92.9%）。
2.2并发症①术中出血，有16眼术中出血，主要为内窥镜探头损伤泪道黏膜或术中激光疏通鼻泪道阻塞段时的出血，注水冲洗后均能自行止血，不影响手术操作，置管后出血当天可停止；②术后眼睑水肿，6眼术后眼睑水肿，可能跟手术时间相对长有关，给予对症处理，2～3d后水肿基本消退。术中、术后均未出现严重并发症。
3讨论
由于鼻泪管的解剖结构，造成了其是泪道阻塞性疾病最常见的类型，其治疗主要以手术为主。传统的手术方法，如泪道探通术、探通联合置管术、激光联合置管术等等，虽然取得了一定的疗效，但存在一定的盲目性，易形成假道，且复发率相对较高[8]。近年来，随着新型材料及内窥镜技术的不断发展，及对鼻泪管阻塞术后复发机制研究的不断完善，使得鼻泪管阻塞手术成功率得到了很大的提高。
应用泪道内窥镜，可以经泪小点进入泪道，直接观察到泪道内病变的部位、性质，从而可以做出最直观准确的诊断，在不改变泪道原有解剖结构的基础上，在泪道的狭小空间内进行可视化的操作，并且采取有针对性的治疗直到效果满意后再结束手术，可把创伤降至最低，对于复发病例，仍可再次治疗[2-3]。本组病例中，泪道内窥镜下激光联合鼻泪管内注入典必殊眼膏、人工鼻泪管逆行置入手术有效率为92.9%，高于国内关于泪道内窥镜联合激光治疗泪道阻塞性疾病疗效[4-5]的文献报道。本研究能有较高的有效率，其原因可能有3个方面。
3.1泪道内窥镜直视下激光疏通阻塞段鼻泪管传统的泪道激光手术，是根据经验、手感进行激光治疗的，虽有一定的疗效，但操作盲目，易形成假道，同时对正常泪道黏膜易造成损伤，进而加大术后组织粘连的可能性。泪道内窥镜下激光是一种可视化的激光手术，可在直视下观察到阻塞部位，利用激光对阻塞部位进行分段疏通，定位精准，不易损伤周围组织。同时，泪道内窥镜系统有注水通道，水的不断注入不仅可以使手术视野清晰，而且可以降低手术区温度，最大限度保护了鼻泪管周围组织。
3.2鼻泪管内注入典必殊眼膏联合人工鼻泪管置入泪道内窥镜下激光疏通鼻泪管阻塞段后，在放置人工鼻泪管前及其后，鼻泪管内注入典必殊眼膏。泪道激光疏通术后，泪道管腔内由于无支撑物使其保持扩张状态，且术后创面水肿，极易使鼻泪管管腔闭合，在组织修复过程中也容易造成创面瘢痕粘连愈合，使得鼻泪管管腔再次阻塞[6]。人工鼻泪管置入，可使得鼻泪管管腔保持扩张状态，而典必殊眼膏是皮质激素类的眼膏，在鼻泪管内不仅能起到减轻组织水肿、炎性反应，而且可以防止组织瘢痕形成。两者联合使用，可以大大提高手术疗效。
3.3人工鼻泪管拔管时间及拔管后的处理。拔管时间及拔管后的处理是手术成功的关键。从以往的置管患者中发现，置管时间可以从数月到数年不等，而时间长达数年及数十年者，大多数患者人工鼻泪管材料会腐烂在鼻泪管管腔内，很难完整取出。从拔管及鼻内镜下泪囊鼻腔造口联合取管的患者中可以发现，置管后超过3个月以上的患者，人工鼻泪管内及其周边部会发现息肉及肉芽组织，人工鼻泪管支架周围组织会发生组织黏连。国外有文献报道长期置管会导致泪道肉芽组织增生[7]，最终导致手术的失败。本研究中，患者拔管时间均＜3个月。为何要选择＜3个月拔管？有文献报道，在鼻泪管阻塞置管术拔管后，鼻泪管再阻塞率高达9.81%～31.78%[8]。究其原因，Eshraghi等[9]和Lee等[10]均认为再次阻塞与人工鼻泪管在泪道内长时间存放有关。彭云等[11]通过置管后兔鼻泪管病理发现：大于12周的鼻泪管置管，鼻泪管中可发现新生毛细血管、成纤维细胞及部分肉芽肿组织；而＜12周的鼻泪管中未见以上组织。Kashkoulid等[12]和Xiao等[13]通过对鼻泪管组织切片的研究，发现成纤维细胞及肉芽肿组织增多是鼻泪管再堵的可能原因之一。
也有临床观察发现，即使12周内拔管的患者，仍有再阻塞的情况。白蒙等[14]发现成纤维细胞PCNA阳性率在拔管后3d后明显升高，高峰期在2周左右。出现这种情况，跟阻塞部位过长、人工鼻泪管管径过细、拔管时损伤黏膜上皮、拔管后成纤维细胞增殖未能得到控制等等有一定的关系，这些都是拔管后鼻泪管再次阻塞的可能原因。
本组病例中，泪道内窥镜下激光联合鼻泪管内注入典必殊眼膏、人工鼻泪管逆行置入治疗鼻泪管阻塞的患者，拔管时间均＜3个月，尽可能避免鼻泪管内肉芽肿组织、成纤维细胞及新生毛细血管的产生。拔管前鼻泪管行泪道冲洗，并注入典必殊眼膏（将眼膏注入人工鼻泪管与鼻泪道黏膜之间），可以最大限度减轻拔管时人工鼻泪管对鼻泪管黏膜上皮的损伤；拔管后鼻泪管内再次注入典必殊眼膏（眼膏在鼻泪管内可持续存在约3～4周以上），以减轻拔管后管腔黏膜上皮炎性反应及成纤维细胞的增殖，利于鼻泪管保持通畅状态。泪道内窥镜下激光联合人工鼻泪管逆行置入使泪道阻塞性疾病的诊治更精准，损伤更小；同时，联合典必殊眼膏在置管前后定时定量注入已疏通的鼻泪管内，使得鼻泪道置管术，在拔管后再阻塞的几率大大降低。此术式是一种可视化的微创手术，定位精准，操作简单，有效、安全，适于临床应用。
[1] 孙一洲, 杨凯博, 原哲, 等． 系统评价Nd: YAG激光泪道成形手术治疗泪道阻塞疾病的疗效[J]． 国际眼科杂志 2014, 14(9) :1612-1614.
[2] Emmerich KH, Rusenberg HW, Amin S. Modern, minimallyinvasive surgery of the lacrimal duct system[J].Ophthalmologe, 2013, 61(12) : 1053-1060.
[3] Stemplewitz B, Amin S, Emmerich KH, et al. [Minimal-ly invasive lacrimal duct surgery with a multimodalconcept for functional lacrimal stenosis] [J]． KlinMonbl Augenheilkd, 2015, 232(1) : 44-50．
[4] 黄渝侃, 王智, 张明昌, 等. 泪道内窥镜治疗泪道阻塞的初步应用体会[J]. 眼外伤职业病杂志, 2008, 10(1) : 64-66.
[5] 杨代慧, 张晓俊, 柯秀峰. 应用泪道内窥镜诊断和治疗泪道阻塞性疾病的临床研究[J]. 眼外伤职业病杂志, 2008, 10(2) :118-121.
[6] 彭仕君, 杨瑛, 金露． KTP 激光联合不同义管植入治疗鼻泪管阻塞的临床观察[J]. 中国医药指南, 2013, 11(29) : 303-304.
[7] Ciftci F, Ersanli D, Civelek L, et a1. Histopatho-logic changes in the lacrimal sac of dacryocystorhi-nostomy patients with and without silicone intuba-tion[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2005, 21(1) 59-64.
[8] 凌叶胜, 何萍, 彭艳红. 鼻泪管逆行置管术与鼻腔泪囊吻合术的临床对照研究[J]. 实用防盲技术2014, 9(1) : 25-27.
[9] Eshraghi B, Masoomian B, Izadi A, et al． Conjuncti-val bacterial flora in nasolacrimal duct obstruc-tion and its changes after successful dacryocysto-rhinostomy surgery[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg,2014, 30(1) : 44-46.
[10] Lee JK, Kim TH. Changes in cytokines in tears afterendoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for pri-mary acquired nasolacrimal duct obstruction[J]．Eye, 2014, 28(5) : 600-607.
[11] 彭云, 叶琳, 张敬先. 兔鼻泪道置管术后的病理研究[J]. 国际眼科杂志2014, 14(6) : 1013-1015.
[12] Kashkouli MB, Sadeghipour A, Kaghazkanani R, etal． Pathogenesis of primary acquired nasolacrimalduct obstruction[J]. Orbit, 2010, 29(1) : 11-15.
[13] Xiao CW, Fan XQ, Fu Y, et al． Obstruction of lacri-mal pathways in naso-orbital-ethmoid fractures andthe relationship between lacrimal obstruction andfracture types[J]． Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 2007, 43(12) : 1073-1076.
[14] 白蒙, 胡文学, 付新录． 兔泪道置管术拔管后的临床及病理变化[J]． 中国医药导报, 2015, 12(16) : 33-37.
免责声明：本号所载文章版权归原作者所有。转载文章旨在知识分享，如涉及作品内容、版权和其它问题，请联系我们删除！文章内容为作者个人观点，并不代表本号赞同或支持其观点。本号拥有对此声明的最终解释权
