病例“丧事当喜事办”？ 评齐鲁医院“半身截除术”救回危重患者

说明：以下内容斜体字为原宣传文中的内容, 红色粗体为**内容。

2022 年 2 月 28 日下午，济南某处工地上，一块长达 12 米，重约 2 吨被吊起的钢板突然坠落，狠狠地砸在了刘中伟（化名）的下腹。还未等在被砸中的疼痛中缓过神来，刘中伟发现两条腿已经不能动弹。

辗转两家医院、3 个小时，刘中伟最终被送往山东大学齐鲁医院急诊外科。此时，他的血压已经掉到了 97/50mmHg，心率已经到了 138 次/分。情况十分危急。

经过一系列抢救，刘中伟的生命体征基本稳定下来。但不幸的是，医生注意到：患者双下肢正逐渐从花斑转向一片紫红——双腿已经坏死。

更不幸的是，血管 CTA 发现，患者出现了急性腹主动脉下段闭塞，导致皮肤肌肉组织坏死节段超过臀部且不断上升，而且由于钢板挤压和急性腹主动脉闭塞、横纹肌溶解坏死导致急性肾功能衰竭，这让状况变得更加复杂。

几番讨论、协作，接诊他的齐鲁医院急诊外科桑锡光教授团队最终作出一个决定——把患者的下半身，全部截除。

争分夺秒

14:59，山东省第二人民医院急诊科收到一位被钢板砸中腹部的患者，情况危急，双下肢已经瘫痪 1 小时，并伴有胸痛、腹痛、腰痛。医院迅速开通了静脉通道，输注液体。

评论: 患者受伤后双下肢瘫痪1小时送到山东省第二人民医院急诊科，并没有说明是神经损伤性瘫痪，还是缺血坏死性瘫痪不能活动，没有进行足背动脉波动、腘动脉波动或股动脉波动是否存在的查体，没有进行双下肢皮肤颜色和皮肤温度情况的检查和说明，没有对双下肢神经感觉进行检查。

第一接诊医院急诊医生，如果不是骨科医生，没有进行双下肢的血管和神经相关功能检查尚可理解。

2 个多小时后，这个患者被送到了山东大学齐鲁医院急诊科，第一时间就被推进了抢救室，值班医生呼叫了急诊外科普外组肖思建和骨科组程林两位医生去急诊科查看病人，此时患者虽然神志尚清楚，还能够正常交流，但双腿却已不能活动。首诊医师查体发现，患者腹部压痛反跳痛、腹部增宽空虚，双下肢肌力 0 级。此时，患者的血压已经掉到了 97/50mmHg，随时有生命危险。

评论: 齐鲁医院急诊外科组肖思建和骨科组医生程林共同接诊，双下肢瘫痪3小时余，双下肢仍不能活动，双下肢肌力0级，但查体并没有说明是神经损伤性瘫痪，还是缺血坏死性不能活动，没有进行足背动脉波动、腘动脉波动或股动脉波动是否存在的查体，没有进行双下肢皮肤颜色以及皮肤温度情况的检查和说明，没有对双下肢神经感觉进行检查。

肖思建：急诊科主任助理，主治医师。2010年自山东大学齐鲁医学院七年制研究生毕业，留院工作至今。擅长普通外科急危重症的基础与临床研究，具备CDFI医师和重症医学专科资质，有多年三甲医院急诊外科工作经验积累，擅长急腹症与腹部创伤的诊断与治疗。

程林：骨科主治医师，未查到更详细的介绍，齐鲁医院官网没查到相关信息。

继续输液抢救拉升血压的同时，胸腹盆 CT 结果回报有腹壁破裂、肠破裂并肠疝出至皮下组织。于是，主治医师迅速呼叫了医院急诊外科普外专业组副主任李鹏宇前来会诊，同时做好了进手术室紧急手术的准备。

评论：两位主治医师会诊看过病人后，给予输液，抗休克，提高血压，只对胸腹部开具了CT检查，仍然没有意识到下肢瘫痪不能活动的原因是缺血性坏死所致，而不是神经损伤性瘫痪，时间就这么浪费过去了。然后请了上级医生，不过请的是急诊外科普外专业组的副主任医师李鹏宇会诊，急诊外科普外专业组的副主任医师也不会对双下肢的皮肤颜色，皮肤温度，足背动脉，腘动脉，股动脉和双下肢的感觉进行检查，哪怕这个时候，摸一下脚，看看脚热不热，如果不热，脚趾上用针扎几下，也都能知道脚上有没有血液供应，做个双下肢血管B超也很容易发现双下肢动脉没有血液供应，很可惜都没有做。

「李鹏宇呼叫我说有个腹部和骨盆部位钢板挤压伤的，看 CT 有肠破裂、骨盆骨折比较严重，我就嘱咐在做腹部手术之前，要先打上骨盆外固定架稳定骨盆。」刻不容缓，患者被迅速推入手术室的同时，齐鲁医院急诊外科主任桑锡光教授正开车往医院赶，「车上，我还打了个电话，嘱咐他们抓紧让介入科给他做骨盆血管栓塞。」

评论：急诊外科普外专业组副主任医师李鹏宇给上级医生急诊外科主任桑锡光教授电话汇报，桑锡光教授并没有亲自察看病人，没有给病人查体，然后就根据普外科副主任医师李鹏宇根据腹部CT片子显示因为有肠破裂和严重的骨盆骨折，远程电话指示做骨盆血管的栓塞。

网上查了一下桑锡光教授，是创伤骨科专业医生，创伤、脊柱都在做，重点研究方向是腰骶盆损伤的功能稳定性重建。在开放性和血液动力学不稳定性骨盆骨折的救治方面有丰富经验、特别擅长Stoppa入路及髂腹股沟入路治疗复杂的骨盆髋臼骨折、关节周围复杂骨折及骨折脱位的手术治疗、骨盆四肢骨折微创复位内固定

下面是齐鲁医院官网对桑锡光教授的介绍：

桑锡光 - 专家团队 - 山东大学齐鲁医院 (qiluhospital.com)

https://www.qiluhospital.com/show-475-2299-1.html

就是不擅长问诊和查体，作为创伤骨科主任医师，不让手下医生查查为啥双下肢不能动，摸摸患者的双脚，摸摸患者双下肢的动脉，查查患者的双下肢是否有知觉，自己也没有给患者查体。

只不过，尽管进入手术室后程林医生第一时间给患者做了骨盆外固定架，但此时的病人仍休克严重，血液自左侧 Schanz 钉孔处涌出，血色素持续下降，一度掉到小于 4g/L，主刀医生迟迟不敢下手开腹。

评论：眼里只有骨盆骨折，然后就做手术，上外固定架，这是第一次手术。在没有证明腹腔内有大血管破裂活动出血的情况下，是不能轻易做手术的。骨盆骨折形成的血肿，不能轻易开腹止血的，这是创伤骨科应该有的常识，骨盆骨折的固定手术，在这个时候也并不是紧急需要的。骨盆外固定架打Schanz钉本身，就导致了盆腔内的血肿有了向外高压溢出的出口，原本出血内部压力尚可能减缓出血，这钉子一打，血外流无阻挡，盆腔内骨折处出血持续加重，这个血色素快速下降完全是因为做手术打外固定架所致。

图1. 入院查体所见及 CT 重建显示严重骨盆骨折

评论：患者右侧腹部有伤痕，左侧髂骨翼及髋臼骨折，而右侧髂骨翼和髋臼没有骨折，左侧腹部没有伤痕，腰椎和骶椎没有骨折，说明该重物坠落时并没有完全水平坠落在患者的腹部，而是有一定的倾斜度。左髋臼和髂骨骨折可能是患者跌倒所致。所以，应该不存在整个腹部腰部的脏器损伤，也不存在椎管内的神经损伤。这个患者救治过程中，没有提尿道损伤，肯定是导尿顺利的，所以，膀胱并没有被撞击破裂，尿道也应该没有断裂。但在重物掉压到患者侧腹部的时候，也给腹主动脉下段造成了挫伤，而这个挫伤是腹主动脉下段发生血栓栓塞的根本原因。

20:20，患者被转运到杂交手术房间，此时他的血压已经掉到了 76/53mmHg，心率 167 次/分，乳酸Lac13.2mmol/L。「在等待介入科张凯医生做介入栓塞止血的同时，我再次给输血科马现君主任打电话要红细胞、冷沉淀、血小板 2 个治疗量还有血浆等，尝试稳定住患者的生命。」

评论：下午13:59分左右受的伤，到了晚上20:20分，已经6小时20分钟左右了，仍然没有诊断出来双下肢缺血状态，经手了这么多人，没有一个人，对患者的双下肢的不能活动进行关注和追究，在经手了这么多医生，把病人从急诊科推到手术室，做CT检查，再进手术室，再换手术室，推来推去，抬来抬去， 没有一个人怀疑为何患者的双下肢这么冰凉？没有人查看患者双下肢的颜色变化？也许有人关注到了，只是认为休克，血压过低所致，而没有怀疑是否有血管损伤或者栓塞导致的双下肢无血供。

到这个时间点，6小时已过去，已经注定了这个患者的双下肢只能截掉，是不可能再有保肢的可能了，很遗憾的是，整个团队，没有人意识到这个问题。

然而栓塞并不顺利，张凯医生从右侧股动脉插入导管后到髂总分叉处导管却进不动了——血管栓塞就做不了了。

评论：换了手术间，在手术台上，齐鲁医院介入诊疗中心副主任，副主任医师张凯从右侧股动脉插入导管失败，这是第二个手术，才发现，髂总动脉分叉处导管进不去，骨盆血管栓塞做不了，就是到这个时候，整个团队，都没有意识到为啥导管进不去了，没有进一步检查为啥导管进不去，没有意识到腹腔动脉栓塞或者堵塞。导管在髂总动脉分叉处进不去，那么堵塞最低的平面也是在髂总动脉分叉处了，为何不再在左侧股动脉处试着插入，在股动脉处插入导管时难道就没有注意到肢体冰凉？没有注意到动脉导管插入时没有新鲜动脉血出来？

时间就这么浪费着了。

下面是齐鲁医院官网关于介入诊疗中心副主任张凯副主任医师的介绍，感兴趣者可点击访问。

张凯 - 专家团队 - 山东大学齐鲁医院 (qiluhospital.com)

https://www.qiluhospital.com/show-463-2053-1.html

「我决定开腹填塞。」

桑锡光教授和肖思建医生先在患者身上开了 10cm 左右的 Stoppa 口，鲜血直涌，用了 7 块纱布垫、压迫了 30 分钟，心率才从 167 次/分降低到 124 次/分。仅过了不到 5 分钟，血又从填塞的纱布周围渗出，心率也重新往上走，一直到到了 130 多。

「我继续往上开腹探查，结果越过肚脐后，血开始猛烈地涌出。我一边吸血一边探查，发现小肠破裂和结肠都有破裂，颜色已经变暗，表示它们已经失活，还注意到肠系膜从左上到右下方广泛撕裂，出血汹涌。」桑教授回忆道。

为此，急诊外科普外科组副主任李鹏宇上台，肖思建医生配合他一起做了小肠和结肠切除，缝合了肠系膜以及后腹膜长达 8cm 不断涌出鲜血的裂口，同时做了小肠造瘘，放在右侧上腹看起来还健康的腹壁区域，李鹏宇副主任还用绷带将左侧的髂窝骨盆和破裂的肠系膜处重新做了填塞止血。

评论：桑锡光教授，确实擅长Stoppa切口，骨盆骨折腹膜后血肿，是不能开腹止血的，这是基本常识，如果是修复肠破裂，探查腹腔脏器是否有损伤，那也应该是剖腹探查切口，而不应该是Stoppa切口，Stoppa切口入路，是专门用于开放复位髋臼骨折的重要入路，并不适合剖腹探查的。不知道桑锡光教授的Stoppa切口是横着切的还是纵着切的，如果是纵行切的话，倒也是可以做剖腹探查的。这个时候，做髋臼骨折手术也是不可能，也是不合适的，为何就采用Stoppa切口呢？就因为自己熟悉这个切口？难道不知道肠破裂所造成的危害远远比髋臼骨折严重么？为什么是骨科医生先做骨折，上外固定架，做髋臼骨折Stoppa切口，而不是普外科医生直接先上去做剖腹探查切口，探查腹腔脏器的情况呢？骨科主任上台后，把患者的肚子豁开，搞不定了，又让普外科副主任医生李鹏宇上台解决肠破裂和肠系膜撕裂的问题。这是第三个手术和第四个手术。

图2. 术中手术医生团队、麻醉医生团队、介入医生及护士们奋力抢救创伤失血性休克

3 月 1 日 00:19，终于，争分夺秒的抢救手术结束，监护仪上的血压数字开始往上走，心率也降了下来，让参与救治的医生护士们长舒一口气。

评论：经过普外科医生解决了肠破裂问题和肠系膜撕裂问题，患者的血压开始上升，心率开始下降，说明病情有所稳定，出血有所控制。这个髋臼骨折并没有做手术修复。所以，桑锡光教授上台，Stoppa切口去处理髋臼骨折，缺乏基本常识，纯属浪费时间，根本就连病情都没有搞清楚，肠破裂情况在术前的CT检查就已经很明确的了，应该优先让普外科医生上台，剖腹探查，处理肠管问题，这个时候，是不能处理骨盆骨折问题的。

从2月28日下午13:59左右受伤，到3月1日0:19分，时间已经过去了10个小时20分钟。

事情并没有到此结束。细查之后，医生发现患者情况依旧不理想：骨盆以下双下肢冰冷无动脉搏动、足趾末梢针扎也无渗血，这就意味着患者骨盆以下的血运并不畅通，如果不能恢复，很可能导致更严重的组织坏死。

评论：不知道这个细查是啥时候查的，但至少应该是3月1日0:19分以后查的，已经过去10个小时以上了，才发现患者骨盆以下双下肢冰冷无动脉搏动，足趾末梢针扎也无渗血，才知道患者骨盆以下的血运并不通畅，如果不能恢复，很可能导致更严重的组织坏死。

这些文字暴露了这个团队缺少对于肌肉缺血坏死超过6小时就难以再恢复的基本常识，缺少血管伤的诊断和处理的基本常识。前面几次的关口，都错失了血管损伤栓塞的诊断，术中介入导管堵塞髂总动脉分叉处插不进去，就应该知道这个地方动脉是否破裂，是否堵塞，造影剂会显示的一清二楚，这个时候，都没有怀疑，等把肚子里折腾的差不多了，才仔细检查双下肢不能活动，冰凉，针刺足趾末端无出血，而这些基本查体操作是在患者进入医院急诊科的时候，首先要做的事情。从文中开始，受伤当时患者双下肢就是瘫痪，不能活动的，一直到整个手术结束，都没有人去问一下，查一下为啥双下肢不能活动。

08:48，已经被转运至急诊监护病房观察的患者血压再次下降，至 95/59mmHg，心率升到 138 次/分，医生们又紧急输注了一系列血液制品稳定住了生命体征。

12:36，由于护士给患者翻身放了升温毯后不久，血压又一次急速下降，监护室医生郑强急忙赶到办公室汇报，推入 1 支去甲肾后仍只能勉强维持在 72/49mmHg，仍处于严重的休克状态，腹部负压引流还在持续出血，继续输注血液制品也仍不能改善。

评论：发现了骨盆以下双下肢冰凉，无血液供应，也没有做进一步的检查和处理。除了输血输液，用药，没做任何处理，就算是从3月1日0:19分发现了双下肢无血供，一直到3月1日12:36分，12个小时多，对双下肢无血供没做任何进一步的诊断和处理。

13:45，所有血液制品持续加压输入，血压终于被暂时稳定住，收缩压回升到了 118mmHg。尽管患者此刻神志清楚，能够自主睁眼和皱眉头，但细心的医生注意到患者的两条大腿此时已呈花斑状，冰凉没有血运，这是出血和坏死的征兆。桑教授立刻嘱郑医生再次申请大量输血，同时他提出了困惑：「目前出血仍在继续，会是哪里出血？后腹膜再次破裂出血吗？还是骨盆骨折不稳定？」

评论：从2月28日13:59分左右，到3月1日13:45分，已经24小时过去了，稳住了血压，患者神志清楚，“细心”的医生发现患者的两条大腿此时已呈花斑状，冰凉没有血运，认为这是出血和坏死的征兆，桑教授立刻嘱郑医生再次申请大量输血。这个患者两条大腿部出现的花斑状和冰凉感应该是因为没有血运，造成的肌肉等软组织坏死后出现的尸斑和尸冷表现，而不是大腿部的出血，因为大腿部就没有血供，无血可出。

以下内容引自新世纪课程教材-全国高等医药院校教材-供基础、预防、临床、口腔医学类专业用，王保捷主编，2001年北京人民卫生出版社出版，第三版《法医学》本科生教材：

第二章，死亡与尸体现象，第二节 尸体现象

“早期尸体现象，指在死后24小时内，由于化学、物理和生物因素的影响，出现几种相关的死后改变。主要包括肌肉松弛、尸僵、尸体痉挛、皮革样化、角膜混浊、尸斑、尸冷、自溶和自家消化等。”

这个患者虽然人是活着的，但双下肢缺乏血供，实际上双下肢是死的，所以，双下肢肌肉松弛，不能活动，冰冷，出现尸斑。

“尸斑的定义：死后血液循环停止，心血管血液因其本身的重力，而坠积于尸体低下部位的血管内，并透过该处皮肤显示出边缘不清的瘢痕，称尸斑。尸斑的出现初为云雾状、团块状，逐渐融合成片状，尸斑一般在死后1-2小时开始出现，有的尸体在死后半小时就出现，有的则迟达死后6-8小时才开始出现。”

这个患者因为双下肢缺乏血供，所以，双侧大腿部尸斑出现的时间更迟了一些。

17:24，创伤重症主任苏雨行医生查看患者，他发现患者尿量少，白天共出尿量仅 600ml 左右，于是 ICU 讨论后决定给患者上 CRRT。

评论：伤后29小时左右，剖腹探查术后，且发现双下肢没有血液供应17小时余，未作任何判断双下肢血液供应的检查。患者出现了肾脏功能衰竭，这个肾脏功能衰竭的原因，一个是创伤后低血容量血供不足，再一个是双下肢肌肉坏死溶解，释放大量肌红蛋白入血，导致肾脏功能损伤。还有一个可能就是腹腔动脉或者肾脏动脉栓塞，腹部钝器伤本身有可能对肾脏和肾脏动脉造成损伤，但在整个抢救过程中，并没有提到肾功损害的问题，而时间已经过了29小时，才发现有肾脏功能损害的问题， 更大的可能性是双下肢肌肉坏死溶解吸收导致的肾脏损害。CRRT是连续性肾脏替代治疗，英文全称是continuous renal replacement therapy, 说的通俗一些，就是透析治疗了。

20:15，在升压药物的应用以及CRRT 的支持下，患者各项基本生命体征指标才趋于平稳。

然而此时，患者双下肢已经从花斑变成一片紫红。

评论：这个时候，斑片状的尸斑开始融合成片状，双下肢一片紫红，彻底坏死了，这已经是伤后30小时多了(2月28日13:59-3月1日20:15), 术后20小时多，才发现双下肢接近完全坏死。

这场与「死神」的赛跑并没有到达终点，而是闯入了下一关——病人双下肢已经坏死。

层层深入

「生命体征稳定之后，就需要思考，坏死的肢体如何处理。」

3 月 3 日，经过多轮输血输液后，患者基本生命体征相对稳定下来，但他的两条腿却已经接近完全坏死，两边的腹股沟处还有大片的水泡破裂。为了尽快拿出下一步的治疗方案，医院医务处组织了第一次全院多学科会诊。

图3. CTA 动脉成像显示腹主动脉在 L4 椎体以下完全闭塞不显影，双下肢完全坏死

包括血管外科、重症医学科、输血科、手术室、麻醉科以及烧伤整形外科在内的共 6 个科室的科主任或主任医师参与了会诊，共同讨论如何应对双下肢坏死的问题。这个时候，专家们的决议是先行「双侧髋关节离断」——试图能够保住骨盆。

评论：3月3日，伤后第4天，才想起来全院多学科会诊。这种耽误，已经不能用小时来计算了，得按天计算了，已经过去3天了，才意识到髂总动脉分叉以上的血管损伤或者堵塞了。才做CTA动脉成像检查，显示腹主动脉在腰4椎体以下完全闭塞不显影，双下肢完全坏死。下面的评论就不再按小时计算了，就按照手术基本原则进行评论了。

CTA已经证明，腹主动脉以远毫无血供，也就是说，腰4平面以下的组织没有动脉血供应，侧支循环也并没有建立起来，所以，保住骨盆，进行双侧髋关节离断的手术决定就是错误的。

3 月 4 日，桑教授带领团队进行了双侧髋关节离断手术，并取出了在骨盆和腹腔填塞的纱布。

这次手术结果并不理想。术中，桑教授团队发现髋关节离断残端的肌肉组织已经坏死， 残留少量渗血。如果后续残端修复不了，那还能不能保留骨盆，如果保留不了又该如何处理？这些都还是未知的。

麻烦接踵而至。离断术后两天，患者主动脉造影 CTA 又发现腹主动脉在腰 3/4 椎间盘下缘处闭塞不显影，肠系膜下动脉也不显影。

很显然，患者发生了严重的「腹主动脉下段闭塞」，导致腰 5 以下腹盆部及下肢广泛缺血坏死。

评论：术中发现已经证明保留骨盆的决定就是错误的，这已经是第5次手术了，仍然没有备用方案，术中没搞定，然后就下台了，第一次手术，明知道有肠子破裂，桑锡光教授用Stoppa切口打开了肚子，搞不定，让普外科医生接手，这次，明知道腹主动脉下端栓塞，骨盆不一定能保住，还要做双侧髋关节离断，搞不定，也没有备用方案，在双侧髋关节离断术后两天，又给患者做了一次主动脉造影CTA, 两次CTA检查，第一次CTA造影就已经明确了腹主动脉在腰4椎体平面以下完全不显影，第二次显示腹主动脉不显影节段开始上升到了腰3/4椎间盘下缘平面，且肠系膜下动脉也不显影。

另外，患者双侧臀部皮肤坏死范围也在持续扩大，想用臀部皮肤包裹残端也不可能了。

即使离断术后上了负压吸引持续引流，仍然挡不住坏死组织腐烂发臭，令人作呕的气味弥漫着整个监护室。这让救治团队再一次陷入困境：下一步该怎么办？截掉骨盆后残端巨大的创面怎么修复？肠外露怎么处理？膀胱切除后尿怎么引流？

3 月 7 日，为了应对这些难题，医务处又组织了第二次全院多学科会诊，这次泌尿外科、烧伤整形外科等 6 个科室和急诊外科的普外组、骨科组还有创伤重症的医师也全程参与了讨论，最终决定进行「半身截除骨盆离断」：如果骨盆也保留不了，那就只能也「截」掉了。

手术仍然没有一帆风顺。第三次手术时，在急诊外科完成残端清创、腹部坏死直肠切除及部分残留有活性的结肠造瘘之后，轮到泌尿外科上台准备切除膀胱做双侧输尿管造瘘时，却探查发现膀胱还残留一丝血供。

要不要尝试保留膀胱？

在医疗界，如何权衡患者生理功能和手术范围一直是难题，需要综合考虑患者情况、学术指南，和医生技术水平。泌尿外科副主任医师朱耀峰台上请示主任后，泌尿外科又派出一名经验更丰富的主任医师姜现州，经讨论后决定先暂时保留膀胱，仅切除了阴茎、阴囊。「第三次手术，我们依旧没有进行到半身截除骨盆离断，」桑教授介绍说，「从医学的角度来讲，是对残端清创后再一次用负压吸引海绵封闭包裹。」

然而，经过 3 天的观察，骨盆残端坏死组织创面巨大，仍持续腐臭，确实已经无法再保留，再不及时切除，很可能因为感染等问题让患者重新陷入危急。

同时，患者的肾功能衰竭的问题也愈发不容忽视。一场彻底的手术亟待实施。

图4-5患者侧翻身示臀部皮肤坏死

「截」后重生

3 月 11 日，团队开展了第四次手术。

这次，膀胱被彻底切除，然后给双侧输尿管造瘘置于左右上腹的肠造瘘旁，接着以腰 5 骶 1 椎间盘为界，离断骨盆，截除了界面以下的残端。

同时，为了防止椎管内感染，做了硬膜囊双道结扎并封堵椎管；清理了腰臀部残余坏死组织，仅保留有血运的皮肤组织，并使其从后向前包裹外露的肠管；因为残端创面大，还放置了负压吸引海绵持续引流以预防感染。

这场救命的「长征」终于取得了阶段性胜利。而要想最终脱离死神的威胁，还需要再翻过最后的三座大山：纠正肾衰、创面封闭和控制感染。

评论：至此，患者已经是伤后12天了，共接受了7次手术，一次术中介入科造影手术，两次血管CTA检查术，两次全院多学科讨论。取得了“阶段性胜利”。

第一次手术：主治医师程林骨盆外固定架。

第二次手术：介入科副主任医师张凯右侧股动脉插入导管失败。

第三次手术：急诊外科主任桑锡光Stoppa切口纱布填塞止血。

第四次手术：急诊外科普外科组副主任医师李鹏宇接手桑锡光的Stoppa切口搞不定的手术做肠造瘘和肠系膜止血。第2-4次手术可计算为一次手术的三个部分，在齐鲁医院的算法里，计算为一个手术。

第五个手术：双侧髋关节离断术。

第六个手术：双侧髋关节离断后残端修整为了保住膀胱，未遂。

第七个手术：膀胱切除，腰5骶1椎间盘为界离断，半身截除骨盆离断手术。

无语了，不知道该咋评论了。

最棘手的是肾衰问题。「患者术后的尿量几乎为零，处于无尿状态，完全依靠持续CRRT 维持内环境稳定。」为此，齐鲁医院创伤重症主任苏雨行教授日夜坚守，密切观察，随时根据患者状态的变化调整方案。直到 3 月 24 日，B 超评估双侧肾脏有了血流，救治团队才心中有数——患者的肾功能应该有恢复的希望了，随着尿量逐渐增加，一周后，CRRT 终于撤了下来，肾衰这一关总算是过了。

接下来是创面封闭和感染控制的问题。术后患者创面封闭的过程中，体温逐渐上升、白细胞及其他炎性指标一路走高，白细胞甚至曾一度飙升到 2.7 万，都在提醒着所有人，患者体内的感染问题很严峻，这场硬仗还要再打一段时间。

4 月 6 日，右侧输尿管造瘘只有 19ml，而负压引流出了近 500ml，CT 检查发现右侧输尿管周围液性暗区，穿刺有浑浊尿液样液体，提示造瘘口附近很可能已经感染了，经泌尿外科会诊后在右侧输尿管造瘘口处放置了引流管；

4 月 14 日，为了解决植皮区域的感染化脓问题，又进行了第十一次手术：结合 CT 和术中 B 超，定位感染区域，使用富血小板血浆（PRP）填塞了感染及植皮区；

4 月 19 日，医院为患者进行了第十二次手术，做了彻底的残端清创，并使用 PRP 彻底封闭创面。之后，创面感染得到控制，右侧输尿管造瘘处仍有少量渗尿，体温一直波动在 37.6°C 到 38.9°C 之间，白细胞、中性粒细胞占比、ESR、CRP、IL-6等感染指标处于波动之中。

为了稳定患者病情使其尽快恢复，解决患者仍然存在的感染问题，医务处组织了第三次全院多学科会诊。

这次，齐鲁医院院长、急诊及重症医学专家陈玉国教授以及副院长韩辉教授也参与进来，还有呼吸科、EICU、感染科、康复科等科室参与讨论，共同制定了更换抗菌药物、改善营养状态、积极康复训练等方案。

图6. 全院第三次多学科 MDT会诊病例讨论

到此，一场风险重重的手术终于得以宣布成功，患者在医疗团队合作、积极救治下「截」后重生。

 一名患者，和背后的医生团队

「目前患者病情稳定，在进一步的康复治疗中，」桑教授告诉丁香园，「已经处于待出院状态。」

图7. 患者目前已脱离呼吸机，肾功能逐渐恢复

经科技部认定一级科技查新机构（中国化工信息中心有限公司）查新：同一个病例伴有腹主动脉创伤性闭塞及肾功能衰竭的半身截除术具有新颖性，也就是说该例「半身截除术」尚属世界首例。

评论：如此的漏诊和延误治疗，不进行详细查体，确实是世界首例，还到处宣传，更是世界首例了。

开展这场手术的齐鲁医院急诊外科，成立于 2008 年，是山东省首家经政府认定的省级创伤中心，年救治 ISS 评分大于 25 分以上的严重多发伤 150 例以上。2014 年，急诊外科牵头成立山东省医师协会急诊创伤医师分会，而这场手术的主刀桑教授连任该分会的第二届主任委员。

值得一提的是，2016 年 6 月，齐鲁医院急诊外科就曾成功抢救了一例罕见的从会阴贯穿到颅顶的钢筋贯通伤，这一例「半身截除」成功救治严重腹盆挤压伤，也是这个团队再次创造的生命奇迹。

不管是从前，还是现在，「急救医学」的意义除医学学科本身，也是组织管理等多方面协同的学科。

如何在最短的时间整合最恰当的医疗资源，作出精准决策，需要的远不仅是医疗知识本身。

评论：这个病例，从头到尾，一直就没看出来精准决策精准在什么地方？接诊、检查、术前、术中都没有精准的诊断、治疗措施，术中出现意外没有备用方案。

谈及急诊外科的发展经验，桑教授向丁香园介绍，「目前，我们在创伤急救层面形成了急诊外科门诊、创伤感染重症支持及匹配专科水平的专业手术的三位一体式专业化创伤救治医疗队伍。」

因为生命的神秘让人难以预测，临床工作必将永远充满不确定性。复杂的情况使得每一步操作都如履薄冰，不知道接下来会面对什么，却总有人做好准备、大胆迎接挑战。

评论：桑锡光教授确实大胆，不过都是没做好准备的，至少在这个病例的整个处理过程来说是这样的。

「救治生命只有不断克服困难、最终取得胜利。」桑锡光教授这样说道。

特别致谢：山东大学齐鲁医院急诊外科桑锡光教授团队

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以上是原文，朋友发了我这篇文章，刚好想起来之前丁香园公众号上看过，纯吃瓜，看看大家怎么看？（来源见水印）