ASCVD及颈动脉斑块的调脂治疗

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球疾病中高发病率和高死亡率的主要原因，且疾病负担仍在增加。ASCVD是多种临床表型组合的血管综合征，主要包括急性冠脉综合征、稳定或不稳定的心绞痛、脑卒中和外周动脉疾病。美国心脏病学会/美国心脏协会（AHA/ACC）血脂指南于2013年正式提出ASCVD的概念。2014年9月15日美国国家脂质协会（NLA）在《以患者为中心的血脂异常管理建议》中再次重新定义ASCVD，增加了大于50%狭窄的颈动脉斑块等内容，被国内外广泛接受使用。据文献报道，2016年，约240万人死于ASCVD，占CVD死亡人数的61%，占总死亡人数的25%，比1990年的100万人(占CVD死亡人数的40%，占总死亡人数的11%)有所增加。

数据来自全球卫生数据交换中心的全球疾病负担研究开放数据库

颈动脉斑块 (CP) 是颈动脉与椎动脉颅外段以及锁骨下动脉和头臂动脉等颈部血管动脉粥样硬化的具体表现，定义为颈动脉内膜中层局灶性增厚达1.5mm并突入管腔或颈动脉内膜中层血管壁局部增厚0.5mm或与周围血管壁相比厚度增加50%。右侧颈总动脉起自无名动脉，左侧颈总动脉起自主动脉弓。为更准确地描述颈总动脉病变的位置，推荐以正常甲状腺上-下极为标志，将颈总动脉分为近段、中段及远段。近段为颈总动脉从主动脉弓(左侧)或无名动脉(右侧)分支开始至甲状腺下极之间的部分，中段为甲状腺上、下极水平之间的部分，远段为甲状腺上极至颈动脉分叉水平以近的部分。

2015年颈动脉内膜中层厚度 (A) 和颈动脉斑块 (B) 增加的地区人数

2021年发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上的一项研究显示，颈动脉粥样硬化斑块中斑块内出血（IPH）的存在是卒中和冠心病的独立危险因素。该研究纳入2007年~2012年期间，来自鹿特丹研究的1349人（平均年龄72岁，49.5%为女性）。研究结果显示，独立于最大斑块厚度和心血管风险因素，IPH的存在与卒中和冠心病的发生有关分别增加142%与95%的风险（OR=2.42,95%CI,1.30～4.50; OR=1.95,95%CI,1.20～3.14）。

正常人 IMT ＜ 1. 0 mm，若 当 IMT≥1. 5 mm，凸出于血管腔内或局限性增厚，并高于周边 IMT 的 50% ，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。斑块的测量及描述应围绕斑块的位置、大小、形态、回声四个方面。以长度( mm) × 厚度( mm) 表述。凸出管腔的斑块长度为其上下端之间的水平距离，厚度是指斑块表面最高点( 顶部) 至血管壁外膜上缘的垂直距离。

斑块的形态分为规则形、不规则形及溃疡型斑块( 斑块表面纤维帽破裂不连续，形成“火山口”征，“火山口”的长度与深度均≥2. 0 mm，CDFI 显示血流向斑块内灌注) 。分为均质回声和不均质回声斑块。均质回声可进一步分为均质低回声、均质等回声和均质强回声; 不均质回声斑块内有 20% 以上的回声不一致，应进一步描述以哪种回声为主。

颈动脉狭窄程度的定量诊断主要依据 PSV 的测量与多普勒频谱分析。PSV 比值更能反映动脉不同狭窄程度导致的节段性血流动力学变化，以患者自身生理调节状态为参照，可以减少 PSV 的个体差异及其对颈动脉狭窄程度分级的影响。根据血管造影颈动脉内径缩小程度，<50%为轻度狭窄，50%~69%为中度狭窄，70%~99%为重度狭窄，99%~100%为极重度狭窄或次全闭塞。

斑块的易损性要通过对斑块的形态学、内部回声、表面纤维帽的完整性等信息进行综合分析判断。易损斑块是指在颈动脉粥样硬化的基础上，具有破裂倾向、易发生血栓形成和( 或) 可能迅速发展为责任病变的斑块，与缺血性脑血管病密切相关。超声可识别的易损斑块主要特征包括: 斑块破裂( 溃疡型斑块) 、斑块内出血或大的脂质核心( 占斑块面积 40% 以上) 及斑块内新生血管形成。

斑块表面的纤维帽断裂，管腔内可见断裂的纤维帽随心律而搏动，或表面继发血栓，或形成溃疡型斑块。溃疡型斑块的超声特征：斑块表面纤维帽破裂不连续，形成“火山口”征，凹陷≥2. 0 mm，CDFI 呈现血流向斑块内灌注的特征，溃疡型斑块的表面可继发血小板聚集、血栓形成，并可能脱落引起动脉栓塞，导致卒中。斑块内部具有低回声或低至无回声或无回声特征，斑块内出血或大的脂质核心与斑块进展有关。斑块内出血可于其表面纤维帽破裂后发生，若继发血小板聚集则可形成血栓; 也可于其基底部的新生血管破裂后发生。斑块内出血或大的脂质核心范围越大，斑块破裂的风险越高，而斑块破裂可加重血管狭窄的程度或导致闭塞。超声造影( 对比增强超声) 及超微血管成像技术可显示斑块内新生微血管及其位置与分布范围，斑块内新生血管可促进动脉粥样硬化病变的发展，甚至诱发斑块内出血和斑块破裂，是造成斑块易损性的重要因素之一。

应根据ASCVD 的不同危险程度，确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。推荐将LDL-C 降至某一切点（目标值）主要是基于危险- 获益程度来考虑：未来发生心血管事件危险度越高者，获益越大；尽管将LDL-C 降至更低，心血管临床获益会更多些，但药物相关不良反应会明显增多。此外，卫生经济学也是影响治疗决策的一个重要因素，必须加以考量。对于狭窄＞50%以上者，按照ASCVD危险分层使用他汀治疗，使其LDL-C/ 非-HDL-C达到ASCVD要求的目标值。

2017中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识

有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%者应行手术；有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50%～69%可行手术。无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%可行手术；无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态可行手术。目前最常用的两种术式分别为颈内动脉剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。

颈动脉斑块的诊断流程图

颈动脉斑块的治疗流程图

Dong Zhao , et al. Nat Rev Cardiol . 2019;16(4):203-212. 

Mar-National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 1--full reportApr 2015;9(2):129-69.

F. Hobbs, et al., 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, Eur. Heart J. 37 (29) (2016) 2315e2381.

J.H. Stein, et al., Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force endorsed by the Society for Vascular Medicine, J. Am. Soc. Echocardiogr. 21 (2) (2008) 93e111.

P.-J. Touboul, et al., Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004e2006e2011), Cerebrovasc. Dis. 34 (4) (2012) 290e296.

Peige Song,et al,.Global and regional prevalence, burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review, meta-analysis, and modelling study. Lancet Glob Health 2020;8: e721–29

头颈部血管超声若干问题的专家共识(颈动脉部分)[J].中国脑血管病杂志,2020,17(06):346-353.

周华东,王延江,张猛.中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识[J].中华神经科杂志,2017,50(08):572-578.

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(04).

中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国循环杂志. 2016;31(10):937-54.

中华医学会外科学分会血管外科学组《颈动脉狭窄诊治指南》，中华血管外科杂志. 2017;2(2):169-75.