冠脉介入达人必看-首个预防桡动脉闭塞的国际共识发布

由于经桡动脉路径的穿刺处出血和血管并发症相对少，也能降低部分亚组比如ACS患者的死亡率，因此经桡动脉路径的介入比例越来越高。然而，经桡动脉介入后有有一定的闭塞率，一些患者心外科搭桥、CKD患者动静脉造瘘则需要保留桡动脉。最新一期《JACC：Cardiovascular Intervention》发布了《经桡动脉诊断性造影及介入的桡动脉闭塞预防最佳实践》这一国际共识，该文的作者中17位是国际上桡动脉介入专家，1位是搭桡动脉桥的心外科专家。

桡动脉闭塞的发生率

2016年有一个荟萃分析，总结了1996-2015年间31345例患者，桡动脉闭塞（RAO）发生率＜1%到33%。早期（24小时内）RAO发生率在7.7%。

作者通过Pubmed检索了最新的文献，纳入9847位患者，RAO发生率降至了3.7%。

桡动脉闭塞的检查时间和方法

很多术者出院前不评估是否有RAO，一半的术者仅用触诊来简单判断桡动脉是否闭塞。触诊是不可靠的，因为掌弓动脉存在，会造成桡动脉没有闭塞的假象。用指氧仪是一个简便、易得的RAO检查方法，套在大拇指上，同时压住桡动脉和尺动脉，然后松开桡动脉，看血氧饱和度的变化，推荐作为RAO首选的方法。 超声 是另外一个RAO检测的手段，可以查看桡动脉血流并证实RAO。

RAO判断的时间也很重要， 早期（＜24小时） 发生率会比较高。1个月后大概有10%-65%的比例桡动脉还会再通。推荐24小时或出院前早期评估1次，如果有RAO， 1个月 后再进行 晚期 评估。

桡动脉闭塞的病理生理和危险因素

早期RAO的主要机制是急性动脉血栓形成 ，源于内皮和血管的损伤、局部高凝状态和压迫止血时血流缓慢， 慢性的RAO与血管损伤后导致血管平滑肌细胞增生、内皮增厚相关。

危险因素包括可修正和不可修正的危险因素。

• 术前因素（不可修正）  女性 低体重 年龄 糖尿病 之前做过桡动脉 种族（南亚）
• 术中因素（可修正）  抗凝不足  鞘/动脉比例＞1  反复桡动脉穿刺 痉挛 术前未用阿司匹林
• 术后因素（可修正）  止血导致的桡动脉闭塞 止血时间延长 痉挛

预防桡动脉痉挛，共识推荐维拉帕米5mg+硝酸甘油100-200ug，鞘内注射。

超声指导能够提高桡动脉穿刺成功率，但常规使用能否降低RAO发生率还没有证据。

预防桡动脉闭塞的关键策略

一、减小鞘管和导管的尺寸

鞘管直径增加，RAO发生率也随之上升。

4F 鞘（1个研究）RAO发生率0%，5F RAO 2%，6F 11%，7F 19.5%。

薄壁鞘或无鞘的导管操作是否会减少RAO？有一个研究发现6F薄壁鞘（外径2.45mm）不亚于5F鞘（外径2.28mm），但无鞘操作没有发现特别优势。

可能超声指导，对那些特别细小的桡动脉避免穿刺和置入过大的血管鞘是一个比较好的预防办法。

二、术中充分抗凝

绝大部分经桡动脉介入采用普通肝素抗凝，但是肝素的剂量术者间差异很大。荟萃分析发现用“高剂量”肝素（≥5000U或75U/kg）比“低剂量”肝素（＜5000U或不超过50U/kg）的RAO发生率明显降低（可降低80%）。

术后口服抗凝能否减少RAO还没有相应研究。

三、不闭塞或开放性止血的重要性

如果完全闭塞桡动脉的止血会导致血栓形成，是RAO的危险因素。

所谓的“开放性”止血的概念是指止血时保留桡动脉前向血流（见Table 3）。PROPHET研究随机分组观察了436位患者，急性期RAO开放性止血从12%降至5%，晚期RAO从7%降至1.8%。

RACOMAP研究用平均动脉压指导充气囊压迫桡动脉止血，RAO从12%降至1.1%。但是这种方法比较麻烦，会增加护理人员工作量。

附开放性止血步骤

1、拔出动脉鞘2-3cm。

2、压迫器置于接近穿刺点近端皮肤2-3mm，旋紧或充气可让鞘拔出。

3、略旋松或放气减压直至有看到穿词点出血。

4、重新旋紧或充气加压到刚好能止血的程度。

5、用反Barbeau's方法测试是否桡动脉开放。和前面指氧仪方法类似，当压住尺动脉时，能看到指端动脉波形就证明桡动脉有前向血流。

四、预防性尺动脉压迫

同侧尺动脉的压迫可增加桡动脉血流。PROPHET II研究比较了开放性止血与同时尺动脉压迫在预防RAO的效果，能使24小时急性RAO从4.3%降至1.0%，30天晚期RAO从3.0%降至0.9%。而且尺动脉压迫更有利于放置在拇指的指氧仪对桡动脉开放的监测。

五、减少桡动脉持续压迫时间和压力

除了保持桡动脉开放，缩短压迫的时间在预防RAO上也很重要（Figure 2）。

目前认为缩短桡动脉压迫时间（≤120分钟）能够降低RAO发生率。当然太短的压迫时间会引发出血，再次压迫反而增加了总体时间，RAO发生率也相应升高。

而压迫的力量能够止住血就可以，有一个很小样本的研究，用TR-band最小力度压迫止血15分钟后就降压迫力度，RAO发生率从传统的压迫方法14.5%降至2%。

桡动脉闭塞的处理

如果是早期RAO，可以低分子肝素抗凝或尺动脉暂时（1小时）压迫来处理，但利弊还需要进一步研究给出确切的证据。如果有症状可以用倾入性的方法开通桡动脉。

远端桡动脉路径展望

远端桡动脉又称“鼻烟壶”路径，优点除了提高术者操作舒适度，还因为动脉表浅容易止血，压迫时间也短。由于在掌弓的远端，所以压迫时仍可保持桡动脉血流。目前相应数据较少，大概RAO发生率＜1%。

小结

预防RAO需要多环节干预，遵循Virchow三原则：最小化血管损伤、避免高凝状态、保持血流通畅。

1、有可能的情况下尽量减少鞘管/血管尺寸比，高危患者可以使用薄壁鞘或无鞘导管操作技术。

2、术中抗凝非常重要，建议普通肝素剂量≥75U/Kg。肥胖患者最大剂量可达10000U。

3、提倡非阻塞性止血。

4、降低压迫力度、缩短压迫时间（≤120分钟）

5、穿刺前和穿刺后使用硝酸甘油，穿刺前可以在穿刺点皮下注射0.5ml（0.1%）的硝酸甘油，操作结束后可以动脉内注射500ug。

6、出院前进行RAO评估，指氧仪简单易用，超声是金标准。

7、建立RAO出院前评估流程，努力把RAO控制在5%以内。