险而有备，慎而取胜——高灌注高风险颈动脉支架置入术一例

part 1 病例特点：

患者男性， 73岁，主因“左侧肢体活动不利2年，右侧肢体无力1天”入院湖北省第三人民医院神经内科。患者2年前因脑梗死遗留左侧肢体乏力，平素使用拜阿司匹林、立普妥、伊泽麦布治疗。1天前患者自觉右侧肢体无力，右上肢上抬乏力，右下肢迈步乏力，需要扶行。

既往史：高血压病史10余年，平素使用安博诺控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、心脏病、慢支等慢性病史。无手术史。无外伤史。无过敏史。吸烟史10余年，8支/天左右。无饮酒史。

查体：血压：134/83mmHg。神经专科查体：神志清，精神可，言语清晰。右侧上肢肌力5-级，右下肢肌力4级，左侧肢体上肢近端4级，远端3级，下肢近端4级，远端4级，肌张力正常。脑膜刺激征：阴性。左侧下肢病理征阳性。NIHHSS评分2分。MRS评分3分。洼饮水试验1级。

初步诊断： 1、大脑动脉血栓形成性脑梗死 2、高血压病3级（极高危） 3.高脂血症  4.右侧颈内动脉重度狭窄。

门诊资料：2020年8月在武汉市中心医院行脑血管造影检查提示：右侧颈内动脉重度狭窄，右侧颈内动脉C6段中度狭窄，右侧大脑中动脉M1段中度狭窄，左侧颈内动脉起始部轻度狭窄，左侧椎动脉起始部轻-中度狭窄，右侧椎动脉起始部重度狭窄。

Part 2 术前检查：

2020年8月武汉市中心医院造影：

入院后 核磁DWI

入院后CTA检查及CTP检查

术前造影：

Part 3 术前讨论：1、患者右侧颈内动脉起始部重度狭窄（次全闭塞），有脑梗死病史，两年时间狭窄有进一步进展，发生大面积脑梗死风险大。患者右侧椎动脉重度狭窄，左侧椎动脉中度狭窄。右侧颈内动脉狭窄及右侧椎动脉狭窄均有治疗指征。本次虽然有左侧为主散在梗死灶，但不影响右侧颈动脉及椎动脉的治疗。

2、手术主要风险：患者右侧颈内动脉起始部重度狭窄，由于其右侧大脑前动脉A1段为发育，属于单发的右侧大脑中动脉，且颅内外，后循环向前循环均代偿差，术中术后高灌注风险较高。但患者有颅内有狭窄，为防范高灌注风险的有利因素之一。

3、患者同时有右侧椎动脉重度狭窄，可选择CEA或CAS,介入治疗可以同时处理颈动脉动脉及椎动脉的重度狭窄，结合患者家属意愿，倾向于介入治疗；

4、手术建议：麻醉方式：局麻备全麻，手术方式：右侧颈动脉狭窄先使用小球囊扩张，置入保护伞，再用球囊进行扩张，建议使用锥形自膨支架。先行颈动脉支架置入术，再行右侧椎动脉起始部支架置入术。

5、药物准备：术中药物准备：乌拉地尔、尼莫地平、多巴胺、阿托品、甘露醇、替罗非班。

6、术后建议进入NICU进行观察，严格控制血压，术后进行TCD检测。

Part 4 手术过程：

1. 术前再造影：影像同前 患者在造影过程中血压一直偏高，收缩压搏动在160-180mmHg，造影结束后患者血压185/100mmHg,予以乌拉地尔、尼莫地平等药物静推及静脉泵入，血压下降至140/70mmHg以下，手术继续。

2.小球囊扩张（PTA 3.0-20.0mm）

扩张后造影提示狭窄改善，但患者此时血压再次升高至160/80mmHg,患者有恶心欲呕症状，心率79次/分，降压药物加量效果不佳。先行将抽吸后的小球囊置于狭窄处，同时启动采用喉罩下全身静脉麻醉，全麻后血压降至 110/65mmHg,心率62次/分。行术中 CT未见出血，遂撤出小球囊。予以甘露醇125ml 快速静滴。

3、置入保护伞(Spider 4.0)，再行球囊扩张（PTA 4.0-20.0mm）

4、置入颈动脉支架(Protege 8-6-40mm）

5、置入椎动脉支架（雷帕霉素药物涂层支架4.5-1.6mm）

6、手术结束。

Part 5 术后复查：

术后第二天复查颅脑磁共振DWI：可见右侧两个颅内微小片状梗死灶

术后第5天复查颈动脉彩超及TCD

术后第6天复查CTA及CTP

出院前患者状态，可以扶行

Part 6 术者总结点评：

1、右侧颈内动脉起始部重度狭窄（次全闭塞）患者，且代偿差，高灌注风险确实大，但并不是CAS的禁忌症；通过反复对比之前造影，结合患者目前颅内血管情况及椎动脉狭窄情况，最终患者选择介入治疗。

2、术前充分的讨论，对手术中可能出现的情况进行估计，并准备好采用相应的处理措施。本患者术前讨论建议局麻备用全麻为正确的选择，局麻状态下，患者出现异常体征可及时发现，如果血压控制不佳，立即行全麻控制血压。

3、防范高灌注风险患者方法包括：术中术后严格的血压控制，小球囊保护下进行支架置入术，分期颈动脉血管成形术和支架置入术，支架置入后不能追求过于完美的残余狭窄等。

Part 7 参考文献:

 1.Yue Wan , Hui Wang , Dapeng Wang , Hao Tian , Jing Zuo 2, Qi Fang . The safety and efficacy of staged angioplasty for treating carotid stenosis with a high risk of hyperperfusion: A single-center retrospective study. Interv Neuroradiol. 2020 Oct;26(5):637-642. doi: 10.1177/1591019920946507. Epub 2020 Aug 9. PMID: 32772622; PMCID: PMC7645180.

2.Hidemichi Ito, Masashi Uchida, Hiroshi Takasuna, Ichiro Takumi, Tanaka Yuichir.Analysis of postprocedural microembolic infarctions and global oxygen extraction fraction during balloon-protected carotid artery stenting: Preliminary study. Surg Neurol Int. 2021 Mar 8;12:87. doi: 10.25259/SNI_919_2020. PMID: 33767891; PMCID: PMC7982096.

3.Lei Huang, Wenjie Cao, Liang Ge, Gang Lu, Xiaolong Zhang, Daoying Geng.Intracranial Blood Flow Changes in Patients with High-Grade Severe Carotid Artery Stenosis After Stenting.World Neurosurg, 2017 Aug;104:863-868. doi: 10.1016/j.wneu.2017.04.144. Epub 2017 May 2.

Part 8 术者简介：

万 跃 湖北省第三人民医院神经内科主任，湖北中山脑血管病医院执行副院长，湖北省第三人民医院阳逻院区副院长，副主任医师，博士研究生，硕士研究生导师，湖北省医学青年拔尖人才、武汉市首届中青年医学骨干人才、湖北省第三人民医院拔尖人才，武汉问津脑血管病论坛大会主席。

曾在首都医科大学天坛医院进修神经介入，在中国台北长庚纪念医院脑血管病中心学习；加拿大多伦多大学附属西区医院神经介入中心访问学者。湖北省神经血管介入诊疗技术质控中心专家组副主任委员，武汉市医学会神经血管介入委员会副主任委员，中国研究型医院学会介入神经委员会委员，中国卒中学会脑静脉疾病委员会委员，湖北省医师学会神经介入专委会常务委员，湖北省医师学会神经重症专委会常务委员，湖北省脑血管病防治学会神经介入专委会常务委员。主持及参与国家级、省市级科研项目10余项，在国内外期刊发表论文20余篇（其中SCI论文5篇）。

姜海伟 湖北省第三人民医院神经内科，副主任医师，医疗组组长，医学博士，湖北省第三人民医院拔尖人才，曾在解放军总医院第一医学中心进修神经介入。擅长脑血管的急救及神经介入治疗。