肾囊肿概述及单纯性肾囊肿手术方式
大家好，我是四川泰康医院 泌尿外科医生李刚
作为临床一线住院医师，腹腔镜下单纯性肾囊肿去顶减压术无疑是我们泌尿外科医生学习腹腔镜的入门术式，因此我今天就从肾囊肿开始分享，主要内容是肾囊肿概述及单纯性肾囊肿的手术方式，我会重点分享后腹腔镜单纯性肾囊肿去顶减压术的具体手术步骤。
具体包括下面5部分内容：
首先来看肾囊肿的病理起源和疾病进展。
有证据表明单纯性肾囊肿是由于肾小管的发育异常所导致的——肾小管一端连接于正常的肾小球，而另一端则是一个盲端，囊腔内就会不断聚集肾小球的滤过液以及肾小管上皮细胞的分泌液。囊肿多发生在肾皮质的表面，呈外向性生长，而位于皮质深层及髓质的囊肿则相对少见。
随着囊肿增大，它们会压迫临近的肾实质使之缺氧而被破坏，也可使正常的肾小管发生阻塞，进一步造成肾功能的损害。
肾盂旁囊肿起源于肾门处的淋巴管，有些肾盂旁的囊肿虽然我们临床上也叫作肾盂旁囊肿，但它们的组织来源其实是肾实质内的肾小管，属于单纯性肾囊肿。
由于肾盂旁囊肿与集合系统的这种解剖位置关系，肾盂旁囊肿可造成肾盂或者输尿管受压变形最终形成肾积水，易合并泌尿系统感染。
肾囊性病灶可以通过超声、CT 和 MRI检查被发现。在超声检查中,单纯性囊肿通常是囊壁光滑，液性无回声区和后壁高信号。
如果超声检查中发现囊内回声、囊壁钙化或结节样信号及囊内分隔等，那么就可以诊断为复杂性囊肿，并需要接受进一步的增强 CT 或 MRI 检查。
Bosniak分型就是根据CT或者MRI检查来评估复杂性肾囊性病变最常用也是最有效的方法，可同时评估囊肿发生癌变的风险。
Bosniak I型囊性占位为单纯性肾囊肿, CT平扫囊液呈水样密度,其囊壁薄且光滑，囊内不含隔膜、钙化，增强CT没有强化。目前没有证据表明该类囊肿会发生癌变。因此如果患者没有症状且没有手术意愿的，则无须治疗及随访。
Bosniak II型囊肿分为两类，一类囊内包含一些细薄的隔膜，囊壁或隔膜有少量钙化或增厚，增强CT没有明确的强化。这种类型的囊肿极少癌变，也无须治疗及随访。
II型囊肿的第二类为高密度囊肿，直径≤3 cm，但是边缘光整, 增强 CT 扫描无强化，虽然极少发生癌变，但是需要定期复查监测。
IIF型囊肿也分为两类，一类是囊内有隔膜和钙化，囊壁或隔膜中也可有轻微的钙化。边缘光整，并且增强CT 扫描后无强化信号。这类囊肿发生癌变的概率为3%–5%，需要定期复查监测。IIF型囊肿第二类是直径＞3cm的高密度囊肿或者囊肿完全位于肾脏内，并且没有强化。这类囊肿恶变率为5%–10%, 需要更加严密地监测。
Bosniak III型囊肿为难以定性的囊性占位，囊壁和囊内隔膜增厚，光滑或不规则，增强 CT 扫描后有强化信号。这一类囊肿恶变率达50%，需要外科手术切除。
Bosniak IV型为明确的恶性囊肿，包括Ⅲ型的所有标准，且含有增强的软组织成分，恶变率高达75%-90%，须要行外科手术切除。术后病检结果证实图中这一例Bosniak IV型囊肿里面的实性成分为肾癌。
单纯性肾囊肿患者通常无症状，但是如果发生囊肿内出血、自发性或外伤性囊肿破裂，会引起患者疼痛、感染等。肾盂旁囊肿还会引起肾集合系统梗阻。此类单纯性肾囊肿就需要外科干预了。治疗方法有经皮囊肿穿刺抽液，同时注入或不注入硬化剂，比如说无水乙醇，但这种手术方式术后复发率较高，而且存在组织硬化剂外溢的风险。
还包括经皮囊肿切除，输尿管软镜切开内引流，和腹腔镜手术。
由于腹膜后入路可以治疗大部分肾囊肿，因此后腹腔镜肾囊肿去顶减压术是泌尿外科医生的首选。但它也有手术禁忌证。绝对禁忌证包括:
既往同侧有腹膜后手术；严重的心肺功能受损；不能纠正的凝血性疾病；腹部脓肿。
相对禁忌证为:
肾周纤维化和腹膜后粘连。
接下来我们看具体的手术步骤患者全身麻醉后取健侧卧位，使用安全带和胶布将患者安全地固定在手术台上。抬高腰桥并屈曲手术台使第12 肋与髂嵴的距离最大化
主刀和助手站在患者背后。
我读书少，在书中看到有这么两种打孔位置，前一种观察孔的位置比较靠上，而后一种打孔方式观察孔位于腋中线髂嵴上约2公分的位置。前一种打孔方式中间的观察孔位于十二肋尖处，差不多在腋后线上，相当于后一种打孔方式的背侧操作孔位置。
后面这种打孔位置也是我在泌尿外科手术室见到的最多的打孔位置，三个操作孔分别在腋前线、腋中线和腋后线上。
这两种打孔方式所打的第一个孔位置是一样的：
首先在十二肋尖下作一个1.5cm 横切口；拉开竖脊肌，找到前胸腰筋膜（红色箭头这里就是前胸腰筋膜，蓝色箭头这里是第十二肋肋尖下，所以差不多就是在这里从外面进入后腹腔的）；找到前胸腰筋膜后使用电刀将其切开，通过手指触摸后面的腰方肌、腰大肌和前面的肾周筋膜来确认是否已经到达合适的平面；
然后用手指钝性分离腹膜后间隙（也可以使用自制的球囊充气或者插入腹腔镜利用镜身来分离出腹膜后间隙）；
连接气腹机，压力维持在约12mmHg，也有教授把二氧化碳压力维持在15-18mmHg（马潞林教授 著 泌尿外科微创手术学 2013年）。
之后，在30°腹腔镜直视下安放其他Trocar。
将一5mm Trocar置入第 12 肋内侧缘与竖脊肌外侧缘之间，也就是图中箭头所指的位置。最后在距离第一个穿刺孔向前3～4指宽的位置差不多就是腋前线的位置置入5mm 或 12mm 的Trocar。
我们在上泌尿外科手术给主刀医生扶镜子的时候，注意到观察孔通常都在腋中线 髂嵴上2公分左右的位置，而且这个孔通常是最先打的。
大家看箭头所指的腹壁肌肉由外向内依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，切开腹横筋膜就到达壁层腹膜外了。因此对于我们刚开始做腹腔镜的住院医师来说，如果搞不清楚腹壁肌肉的层次，可能很容易把腹膜弄破进入腹腔，或者在筋膜层面就开始往上分了。
所有准备工作做完之后就开始暴露肾囊肿了。
一般向外部生长的肾囊肿可以通过肾周筋膜的凸起来分辨，使用电剪刀或超声刀将肾周筋膜和囊肿表面的脂肪分离，暴露肾囊肿直至囊肿周边的肾实质。因为囊壁比较薄，肾囊肿通常为典型的蓝色半球形外观。
有条件的话可以结合腹腔镜下超声检查这样可以更好的发现囊肿位置，尤其是位于肾实质内部的肾囊肿。
对于肾盂旁囊肿，充分暴露肾盂很有必要，这样在囊肿切除时可以避免损伤肾血管和邻近输尿管。
暴露好肾囊肿后，使用电钩或超声刀在囊壁上切开一个小洞，伸入吸引器, 把里面的囊液先吸干净，或者直接使用针状吸引器仔细吸引肾囊肿囊液，这样可以更好地防止囊液溢出。单纯性肾囊肿的囊液通常是清亮透明的，如果是脓性的或血性的囊液则提示感染或存在恶性肿瘤的可能，此时可以将囊液送细菌培养和细胞学检查。
吸尽肾囊液后使用超声刀或电钩切除肾囊肿囊壁，并将切除的囊壁送病理。为减少出血的风险，可以保留边缘0.1~0.2cm 的囊壁。
根据术前及术中情况可选择对囊肿基底部取活检并送术中快速冰冻。
如果冰冻切片检查证实肾囊肿为恶性肿瘤，应该立即行肾部分切除术或肾根治性切除术。
有些书中还建议对肾囊肿基底部进行烧灼，但为减少发生集合系统瘘的风险，电灼法通常不用于肾盂旁囊肿。
为减少肾囊肿的复发，尤其对于囊腔大部分位于肾实质内的肾囊肿，囊壁切除范围很有限，可取附近带蒂的脂肪，塞入囊肿内部，并使用用 2-0 缝线与肾囊肿的基底部缝合。术后在肾囊肿手术处放置一根引流管。在气腹压力降低时检查术区有无出血并仔细止血。
在腹腔镜视野下撤去Trocar。
用 2-0 聚乳酸羟基乙酸缝线缝合穿刺孔。
皮肤皮下用 3-0 聚乳酸羟基乙酸缝线缝合并用灭菌敷贴覆盖。
术后 24 小时预防性应用抗生素。
鼓励患者尽早下床活动。
当患者能下床活动时可以拔除导尿管。
当引流液极少时可拔除引流管。
患者可以在术后 1～ 2 天内出院。
最后跟大家分享一下腹腔镜肾囊肿去顶减压术的手术体位和穿刺位点选择。
麻醉后患者取健侧卧位，后仰 15°～30°，对于双侧病变患者,也可选择仰卧位。
因为脐部术后瘢痕具有较好的隐蔽性，所以脐旁是最常选用的第一穿刺点, 通常作为观察孔。
第二个穿刺点通常在锁骨中线肋缘下2cm，
第三个穿刺点选腋前线髂嵴内上方4～5cm,
术者可以根据病变的大小、位置及体型特点, 适当调整穿刺点的位置，比如肥胖患者可以将穿刺点向病灶方向上移。
我在手术室见有的教授是这样选择穿刺位点的：
同样也是健侧卧位，先于脐水平腹直肌外缘切开皮肤约3cm，逐层切开至腹腔，再置入10mm Trocar；
置入 30°腹腔镜，分别在直视下于沿身体纵轴方在观察孔头侧距观察孔8cm置入5mmTrocar，沿身体横轴方向在观察孔外侧8cm置入另一5mm Trocar，三个穿刺点呈一等腰三角形。
这是一例位于肾脏腹侧的囊肿，所以经腹腔入路要更好做一些，后面这张图就是进入腹腔之后直视下肾囊肿的样子。后面的手术步骤跟经腹腔后入路基本相同，我就不再过多赘述了。
以上是我所引用的主要文献，请各位老师评论区多多指教，附件为此次分享的PPT完整内容，敬请观看！！！
