贝赫切特综合征2018年EULAR更新指南

此次在2008年指南上更新

包括5个总体原则和10个推荐意见

机翻，需要可下载原文阅读

皮肤受累

激素

秋水仙碱被证明对生殖器溃疡和结节性病变有效，尤其是对女性，但对其治疗口腔溃疡的疗效存在一些争议  丘疹脓疱型和痤疮样病损

下肢溃疡与深静脉血栓形成和/或闭塞性血管炎引起的急性和慢性动脉缺血引起的静脉淤滞有关，对于每位患者，应与有此类病变经验的皮肤科医生和血管外科医生一起计划治疗，因为这些病变可能需要使用免疫抑制剂、抗生素（如果存在感染）、清创或闭塞措施，如使用压缩绷带。

可考虑的药物有硫唑嘌呤、沙利度胺、干扰素α、肿瘤坏死因子α抑制剂或安普司特等

在仅累及皮肤粘膜的患者中试用秋水仙碱。对于皮肤粘膜病变急性加重的患者，局部使用皮质类固醇可能有助于这些病变的快速愈合。对于尽管使用秋水仙碱，病变仍继续复发的患者，可以使用免疫调节或免疫抑制药物，如硫唑嘌呤、沙利度胺、干扰素α、肿瘤坏死因子α抑制剂（TNFI）或安普司特。

氨苯砜和阿奇霉素也进行了有益的试验

在较新的生物制剂中，IL-1似乎对患有粘膜皮肤病变的BS患者有部分益处，IL-17无效，IL-6加重了粘膜皮肤病变。乌司他单抗可能有益

眼部受累

BS葡萄膜炎的治疗需要与眼科医生密切合作，最终目的是诱导和维持病情缓解。任何患有影响后段的BS和炎症性眼病的患者都应接受硫唑嘌呤（证据级别：IB；推荐强度：a）、环孢素a（证据级别：IB；推荐强度：a），干扰素α（证据级别：IIA；推荐强度：B）或单克隆抗TNF抗体（证据级别：IIA；推荐强度：B）等治疗方案。全身糖皮质激素只能与硫唑嘌呤或其他全身免疫抑制剂联合使用。（证据水平：IIA；建议强度：B）出现急性视力威胁性葡萄膜炎初始或复发的患者应使用大剂量糖皮质激素、英夫利昔单抗或干扰素α治疗。玻璃体腔注射糖皮质激素是单侧病情加重患者的一种选择，作为全身治疗的辅助手段。（证据级别：IIA；建议强度：B） 。玻璃体切除术仅适用于有并发症的患者，如玻璃体冷凝、凝固性玻璃体出血、牵引性视网膜脱离、玻璃体视网膜或视网膜前膜。这种方法对葡萄膜炎患者没有抗炎作用。

急性深静脉血栓

对于BS急性深静脉血栓形成的治疗，建议使用糖皮质激素和免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺或环孢素A。（证据级别：III；建议强度：C）

对于BS患者，深静脉血栓形成被认为是由血管壁炎症而非高凝状态引起的。血栓后综合征很常见，尤其是深静脉血栓反复发作，可能导致腿部溃疡，很难治疗。关于BS管理最具争议的问题之一是，深静脉血栓形成是否应使用免疫抑制剂、抗凝剂或两者兼用。我们对三项关于免疫抑制剂和/或抗凝剂预防BS患者深静脉血栓复发的疗效的回顾性研究进行了荟萃分析。与单独使用免疫抑制剂相比，使用抗凝剂和免疫抑制剂治疗在预防复发方面没有显著的益处。没有数据表明一种免疫抑制剂优于其他免疫抑制剂。硫唑嘌呤、环磷酰胺或环孢素A是此类患者的首选药物。由于其潜在的不良事件，环磷酰胺可用于大静脉（如腔静脉）广泛血栓形成的患者。

难治性静脉血栓

单克隆抗TNF抗体可用于难治性患者。如果出血风险一般较低，并且排除了共存的肺动脉瘤，则可以添加抗凝剂。（证据级别：III；建议强度：C）

动脉累及

对于肺动脉瘤的治疗，建议使用大剂量糖皮质激素和环磷酰胺。难治性病例应考虑使用单克隆抗TNF抗体。对于有大出血或大出血高风险的患者，栓塞应优先于开放手术。（证据级别：III；建议强度：C）对于主动脉和外周动脉瘤，在介入修复之前，必须使用环磷酰胺和皮质类固醇进行药物治疗。如果患者有症状，则不应延迟手术或支架置入。（证据级别：III；建议强度：C）

肺动脉瘤和血栓形成的主要治疗方法是使用大剂量糖皮质激素和环磷酰胺。环磷酰胺可每月静脉注射一次，糖皮质激素通常连续三次静脉注射甲基强的松龙，然后口服1毫克/千克/天的强的松龙（或强的松）观察和非对照证据表明，英夫利昔单抗对一些难治性患者有益。手术治疗患者的死亡率很高，除非有生命危险，否则不应进行手术。严重出血风险高的患者可能需要栓塞。外周动脉瘤需要急诊手术或支架植入，除非其体积小、无症状且破裂风险低。对于这种小动脉瘤，用大剂量皮质类固醇和环磷酰胺进行药物治疗可能就足够了。观察性研究表明，为了降低术后并发症和复发的风险，除了手术或支架外，还有必要进行医疗治疗。在尝试动脉瘤修复之前，最好开始医疗治疗。对于肺动脉瘤和外周动脉瘤，根据动脉瘤的大小和位置以及外科医生的经验，可以选择移植插入、结扎和旁路手术。应首选合成移植物，因为静脉移植物在BS患者中有较高的血栓形成风险。

胃肠道累及

BS的胃肠道受累应通过内窥镜检查和/或成像来确认。应排除非甾体抗炎药溃疡、炎症性肠病和结核病等感染。（证据级别：III；建议强度：C）

在穿孔、大出血和梗阻的情况下，需要紧急手术会诊。急性加重期应考虑使用糖皮质激素，同时使用5-ASA（5-氨基水杨酸/美沙拉嗪）或硫唑嘌呤等疾病调节剂。对于严重和/或难治性患者，应考虑使用单克隆抗TNF抗体和/或沙利度胺。（证据级别：III；建议力度：C）

胃肠道受累管理的可用证据依赖于回顾性观察数据，因为这种相对罕见的受累类型没有对照试验。初始治疗方式的选择取决于胃肠道受累的严重程度。糖皮质激素被认为有助于急性加重期溃疡的快速愈合。有人担心大剂量糖皮质激素可能会促进已经具有高穿孔风险的患者的穿孔；然而，没有数据表明这一点。较轻的胃肠道受累可使用5-氨基水杨酸衍生物治疗，而较严重的病例可使用硫唑嘌呤治疗。回顾性数据显示，英夫利昔单抗、阿达木单抗和沙利度胺可能对硫唑嘌呤难治的严重受累患者有益。英夫利昔单抗和沙利度胺可同时使用。一项对胃肠道受累的BS患者的队列研究表明，近三分之一的患者因穿孔、大出血或梗阻需要紧急手术。及时发现这些并发症非常重要，因为如果不及时治疗，可能会致命。免疫抑制剂似乎可以降低此类患者术后复发和并发症的风险。

神经系统受累（实质受累和脑静脉血栓形成，很少发生在同一患者身上）

脑静脉血栓形成通常表现为BS血管受累的扩展。对于实质受累的治疗，大剂量糖皮质激素应与硫唑嘌呤等免疫抑制剂一起使用。典型的糖皮质激素治疗方案是每天静脉注射甲基强的松龙1 g/天，持续7天，然后口服1 mg/kg/天的强的松龙（或强的松），持续1个月，每10-15天逐渐减少5-10 mg。开始时有严重实质受累的患者，尽管使用了皮质类固醇和硫唑嘌呤，但仍有持续性或复发性疾病的患者，以及有更严重实质受累的慢性进行性神经系统受累的患者，可能受益于单克隆抗TNF抗体。对托昔单抗的有限观察也显示出一些益处。工作组成员同意，急性脑静脉血栓形成发作应使用大剂量糖皮质激素治疗，以获得快速缓解。然而，没有数据显示在第一次脑静脉血栓形成发作时添加免疫抑制剂的益处，研究组认为这可能没有必要，因为这种类型的受累并不经常复发。抗凝剂可短期添加，尤其是对于有额外血栓前状态的患者。

对环孢素A观察性研究的荟萃分析表明，使用环孢素A的患者神经系统受累的风险增加（RR 12.66，95%可信区间4.75至33.76）。105–108因此，工作组建议在神经系统受累的BS患者中避免使用环孢素A，即使神经系统受累不再活跃。

关节受累

秋水仙碱应作为BS急性关节炎患者的初始治疗药物。急性单关节疾病可用关节内糖皮质激素治疗。在复发和慢性病例中应考虑硫唑嘌呤、α干扰素或肿瘤坏死因子α抑制剂。（证据级别：IB；建议强度：A）

在RCT 中，秋水仙碱被证明有助于预防关节炎发作。一些工作组成员倾向于对关节炎不受秋水仙碱控制的患者使用持续低剂量皮质类固醇，而其他人则倾向于硫唑嘌呤、干扰素α或TNFI。关节内糖皮质激素在急性单关节病发作期间可能有用。然而，这在许多情况下可能不是必要的，因为关节炎发作通常是自限性的，并在2-3周内消失 .

讨论

在治疗血管、胃肠道和神经系统受累方面，它们仍然主要依赖于观察和非控制的证据和专家意见

抗凝药物的使用

α干扰素和TNFI对眼部受累患者的比较疗效

希望在评论区交流不同医院之间的治疗方案

所在医院环孢素和阿达木使用较多