预防术后谵妄的干预措施能减少术后认知功能障碍的发生吗？ | 不能

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背景介绍

2018年，有学者提出了『围术期神经认知障碍』（pNCD）的新概念，并根据时间和程度定义了两种特殊的命名，在30天内恢复的称为延迟神经认知恢复(delayed neurocognitive recovery dNCR）；预期恢复期30天到12个月的称为术后轻度或重度神经认知障碍(POCD)。

手术和麻醉后的认知障碍是老年人最常见的并发症之一，特别是术前存在认知障碍或身体虚弱的老年人。在70岁及以上的患者中，几乎一半人在术后一个月可以确定认知能力的改变，在6个月的随访中，15%的患者持续存在术后认知功能障碍。

术后谵妄（Postoperative delirium)是一种急性神经精神综合征，术后谵妄的诱发因素包括年龄、认知障碍、体弱和一些基础疾病等，其中急诊手术、疼痛和精神药物是重要的诱发因素。

术后谵妄和其他较长期的神经认知障碍被证实与较差的术后预后相关，促使生活质量和身体功能的下降。虽然预防术后谵妄的措施已经进入了临床指南，但关于预防围术期神经认知障碍(pNCD)的证据仍然很少。

由于术后谵妄和pNCD可能相互依存，并具有共同的易感因素，或许可以假定对一种的预防措施也可能降低另一种的发生率。

那么，是否可以通过采用术前预防谵妄的干预措施来减少术后认知功能障碍的发生呢？

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研究过程

为了探讨谵妄的预防措施对老年人术后认知功能障碍发生率的影响，Olotu等人进行了一项随机试验，比较了谵妄预防组和标准护理组在术后7天、3个月和12个月的认知功能障碍的发生情况。

该试验于2014年至2018年在汉堡大学医学中心进行，数据评估在麻醉门诊和外科病房进行。研究共纳入609例≥60岁计划进行心血管手术的患者，284例患者接受谵妄预防护理，274例患者纳入标准护理组。

干预措施包括重新定向措施、睡眠辅助和早期动员。认知功能评估通过神经心理测试，分别在术前和术后3个时间点（1周、3个月和12个月）进行评估。为了纠正试验影响和年龄依赖性的认知能力下降，作者同时纳入了一组老年健康受试者。

干预措施包括在病房内安装时钟和日历；提供报纸、期刊和书籍；提供助眠用品（眼罩和耳塞）。患者可以自由地使用或不使用这些物品。提醒病房的护士确保对患者进行训练；患者离开术后麻醉护理单元后立即开始预防措施，并在术后第1至7天继续进行，重复神经心理测试。

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结 果

结果显示，术后认知功能障碍发生率分别为25.9%（谵妄预防组）和28.1%（标准护理组）（p=0.621），术后3个月分别下降至7.8%和6.8%（p=0.775），术后一年分别下降至1.3%和5.6%（p=0.215）。结果显示两组术后认知功能障碍发生率无差异。

此外，两组患者术后谵妄发生率也无差异（谵妄预防组：13.4%与标准护理组：17.3%）。

研究结果表明，实施术后谵妄预防方案中的一系列措施，并不能降低心血管手术的老年人围术期认知功能障碍的发生率。与标准治疗相比，无论是术后谵妄还是围术期认知功能障碍，预防组在术后不同时间点均没有发现统计学差异。

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讨 论

本研究中四分之一的患者在术后一周观察到神经认知功能恢复延迟。这证实了术后神经认知障碍是老年患者术后常见的并发症。术后3个月7%的患者检测到POCD。术后12个月，这一比率再次下降到4%。

在研究过程中发现，患者的注意力表现，特别是内在警觉性，主要在术后早期受到损害，在其他测量时间不太明显。言语延迟，回忆丧失似乎是术后最常见和受影响较久的认知功能。

进行干预后没有减少该实验样本中的POCD发生率，可以认为预防POCD仍需要探索更为具体的策略(术后轻度或重度神经认知障碍:POCD)。

即使这些措施在降低POCD发生方面没有显著的效果，但是对于患者肯定不会产生负面影响，所以该研究结果更具有学术意义，而不是临床意义。

迄今为止，尽管有研究表明术后镇痛、药物调整和术后训练对认知障碍有积极影响，但是还没有令人信服的预防策略能显著降低POCD发生率。因此，在常规的临床实践中，降低POCD的发生率可能比对抗术后谵妄更具挑战性。

随着围手术期认知领域研究的不断发展，术前认知训练和康复已经成为对抗POCD的潜在方法，强调需要利用术前的时间来优化老年人的术前状况。

综上所述，采取预防术后谵妄的措施并不能降低POCD的发生率。特别是在术后早期，老年人中认知能力普遍下降，7%的研究参与者在一年后仍患有POCD，使其成为术后最常见的长期并发症之一。

因此，降低术后神经认知障碍发生率是老年人围手术期护理的一个主要目标，目前仍未寻求到一种有效的预防方法。

参考文献

[1]OlotuD C , Ascone D L , Wiede D J , et al. The effect of deliriumpreventive measures on the occurrence of postoperative cognitive dysfunction inolder adults undergoing cardiovascular surgery. The DelPOCD randomisedcontrolled trial[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2022, 78:110686-.[2] Dong Ho Park, Chia An Lee, Chang Young Jeong, Hong-Seuk Yang. Nasotracheal intubation for airway management during anesthesia. Anesth Pain Med 2021;16:232-247. 

[3]Evered L,Silbert B,Knopman D Set al. Recommendations for the Nomenclature of Cognitive Change Associated WithAnaesthesia and Surgery-2018.[J] .Anesth Analg, 2018, 127: 1189-1195.