肥胖症诊疗攻略，一文梳理

肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。

大量研究已经证实，肥胖可以增加人们患上糖尿病、心脏病、高血压、睡眠呼吸暂停、骨关节炎、癌症和其他慢性疾病的风险，并降低患者的预期寿命。

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》指出，我国 ≥ 18 岁居民超重或肥胖人数占比已经超过一半，已经成为我国最严重的公共卫生问题之一。

诊断标准

（1）以体重指数（BMI）诊断肥胖

临床上采用 BMI 作为判断肥胖的常用简易指标。BMI（kg/m²）= 体重（kg）/身高²（m²）。

（2）以腰围诊断中心型肥胖

测量腰围可以诊断中心型肥胖和周围型肥胖。

腰围测量方法为被测量者取立位，测量腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置处体围的周径。臀围指经臀峰点水平位置处体围周长。

腰臀比（WHR）> 1.0 亦称为腹型肥胖。

中心型肥胖较为精确的诊断方法为采用 CT 或 MRI，选取第 4 腰椎与第 5 腰椎间层面图像，测量内脏脂肪面积含量，中国人群内脏脂肪面积 ≥ 80 cm² 定义为中心型肥胖。

（3）以体脂率诊断肥胖

体脂率（BFR）是指人体内脂肪重量在人体总体质量中所占的比例，又称体脂百分数。生物电阻抗法测量的体脂率可用于肥胖的判断。男性体脂率 > 25%，女性 > 30%，可考虑为肥胖。但生物电阻抗法测量的精度不高，测定值仅作为参考。

鉴别诊断

肥胖症诊断确定后需结合病史、体征及实验室检查等排除以下继发性肥胖症。

（1）皮质醇增多症

主要临床表现有向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松等。

需要测定血尿皮质醇，皮质醇节律及小剂量地塞米松抑制试验等加以鉴别。

（2）甲状腺功能减退症

可能由于代谢率低下，脂肪动员相对较少，且伴有黏液性水肿而导致肥胖。

可有怕冷、水肿、乏力、嗜睡、记忆力下降、体重增加、大便秘结等症状，需测定甲状腺功能以助鉴别。

（3）下丘脑或垂体疾病

可出现一系列内分泌功能异常的临床表现，宜进行垂体及靶腺激素测定和必要的内分泌功能试验、检查视野、视力，必要时需做头颅（鞍区）核磁共振检查。

（4）胰岛相关疾病

由于胰岛素分泌过多，脂肪合成过度。如 2 型糖尿病早期、胰岛 β 细胞瘤、功能性自发性低血糖症。

临床表现为交感神经兴奋症状和/或神经缺糖症状，交感神经兴奋症状包括饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、手抖，神经缺糖症状包括精神行为异常、抽搐、意识改变。

应进一步完善血糖、胰岛素、C 肽、延长口服葡萄糖耐量试验（OGTT），必要时行 72 h 饥饿试验，胰腺薄层 CT 扫描等检查。

（5）性腺功能减退症

可有性功能减退、月经稀发/闭经、不育、男性乳房发育等。部分肥胖女性合并有多囊卵巢综合征，表现为月经稀发/闭经、多发痤疮（尤其是下颌和胸背部痤疮）、多毛、卵巢多囊样改变等。

建议检查垂体促性腺激素和性激素、妇科 B 超、睾丸 B 超等。

（6）可导致超重或肥胖的药物

抗精神分裂症/情感障碍药物、抗抑郁药物、抗癫痫/痉挛类药物、皮质类固醇类（糖皮质激素）、抗组织胺类药物（抗过敏药物）、口服避孕药等。

病史询问

仔细的病史询问和体格检查对肥胖症的诊断及鉴别诊断非常重要。

（1）肥胖起病年龄、进展速度等。

（2）既往史：是否有继发性肥胖相关疾病病史等。

（3）药物应用史：抗精神病类药物、激素类药物如皮质激素或避孕药、胰岛素和磺脲类降糖药物、某些 α 和 β 受体阻滞药等降压药物。

（4）生活方式：进食量、进食行为、体力活动、吸烟和饮酒等情况。

（5）家族史：一级亲属是否有肥胖史。

肥胖的分类

⊕ 分类

⊕ 超重或肥胖分期

注：超重或肥胖相关疾病：

① 超重或肥胖相关疾病前期：血压正常高值、血脂边缘升高、糖尿病前期、高尿酸血症等。

② 超重或肥胖相关疾病：2 型糖尿病、血脂异常、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、女性不孕、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、痛风等。

③ 超重或肥胖相关疾病重度并发症：心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、糖尿病慢性并发症（视网膜病变，肾功能不全：肾小球滤过率 < 60 mL/1.73 m²）、肝硬化、肥胖相关性癌症等。

治疗

1. 综合生活方式干预

肥胖患者的生活方式干预主要包括膳食、运动和行为习惯 3 个方面。

（1）膳食指导建议

健康膳食的原则是：

① 多食：全谷物、蔬菜、水果、大豆及其制品、奶类及其制品、鱼肉、坚果、饮水；

② 少食：咸、腌、烟熏食品；高盐；高糖及加糖食品；高脂及油炸食品；畜肉；饮酒、含糖饮料；减少在外就餐及外卖点餐。

合理的减重膳食应在膳食营养素平衡的基础上减少每日摄入的总热量，肥胖男性能量摄入建议为 1500 ~ 1800 kcal/d，肥胖女性建议为 1200 ~ 1500 kcal/d，或在目前能量摄入水平基础上减少 500 ~ 700 kcal/d。

蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比应分别占总能量的 15% ~ 20%、50% ~ 55% 和 30% 以下。

（2）运动指导建议

① 有氧运动：建议超重或肥胖者每天累计达到 60 ~ 90 min 中等强度有氧运动，每周 5 ~ 7 d。

② 抗阻运动：抗阻肌肉力量锻炼隔天进行，每次 10 ~ 20 min。

③ 个性化建议：根据自身健康状况及个人偏好，合理选择运动方式并循序渐进。

（3）行为习惯改变建议

① 每天记录体重、饮食和运动情况，定期测量腰臀围；

② 避免久坐、三餐规律、控制进食速度、不熬夜、足量饮水、避免暴饮暴食、减少在外就餐、减少高糖/高脂肪/高盐食物；

③ 积极寻求家庭成员及社交圈的鼓励和支持；

④ 必要时接受专业减重教育和指导。

2. 药物治疗原则

以下情况可考虑药物治疗：

（1）食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多。

（2）合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝。

（3）合并负重关节疼痛。

（4）肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

（5）BMI ≥ 24 kg/m²  且有上述并发症情况。

（6）BMI ≥ 28 kg/m²，不论是否有并发症，经过 3 个月的单纯饮食方式改善和增加活动量处理仍不能减重 5%，甚至体重仍有上升趋势者。

治疗药物

目前，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗肥胖药物主要有环丙甲羟二羟吗啡酮（纳曲酮）/安非他酮、氯卡色林、芬特明/托吡酯、奥利司他、利拉鲁肽。

2020 年初，美国 FDA 指出氯卡色林用于肥胖患者的体重管理可能会导致癌症风险增高，要求氯卡色林撤市。

2021 年 6 月，美国 FDA 批准司美格鲁肽注射液（2.4 mg，每周一次）用于肥胖或超重成人的长期体重管理。 

目前在我国，获得国家药品监督管理局批准有肥胖治疗适应证的药物只有奥利司他。

奥利司他属于胃肠道脂肪酶抑制剂，可以抑制食物中脂肪分解和吸收，从而减轻体重。常见不良反应为排便次数增多、带便性胃肠排气、脂（油）便、脂肪泻、大便失禁等。

奥利司他会减少脂溶性维生素与 β 胡萝卜素吸收，因此患者在服药期间应补充包含脂溶性维生素在内的复合维生素。建议药物治疗 3 个月后对疗效进行评价。

如果体重下降在非糖尿病患者 > 5%，在糖尿病患者 > 3%，可以被视为有效，继续药物治疗。而无效患者则停药，并对整体治疗方案重新评估。

另外，对于 BMI > 25 kg/m² 合并至少一项肥胖并发症的患者，或 BMI > 30 kg/m² 的单纯性肥胖患者，可超说明书使用利拉鲁肽。起始剂量为 0.6 mg qd，至少 1 周后剂量增加至 1.2 mg。为进一步改善治疗效果，每周调整一次剂量，逐渐调整至 1.8 mg、2.4 mg、最终达到 3.0 mg qd。

原文链接：肥胖症诊疗攻略，一文梳理！

原文作者：优优行医