门静脉高压症的剖析及治疗方案（附:TIPS手术动图）

门静脉高压症

顾名思义就是门静脉的压力高了

正常的门静脉压力是13-24

如果超过30就是门脉高压了

为什么压力高

门静脉血流进入下腔静脉受阻

收集胃、肠、脾的静脉血流不出去啊

肝脏血管

供血血管都有两套，门静脉和肝动脉

下水道只有一套肝静脉，流到下腔静脉回心了

门静脉粗、血流量大，占肝血流量75%

肝动脉管径小一些，血流小，只占25%

但是两者对肝脏供氧是平分的

因为动脉血含氧高啊

我们还需要了解一张图

门静脉到底汇聚了哪些血管的静脉血

脾、肠道、胃的血都要经过肝脏这个管

才能流到下腔静脉，回到心脏，完成大周天循环

这个门静脉高压

根据堵塞的部位不同

将门脉高压的病因分为三类

门静脉高压的病因

按照国际惯例

肝前型：

就是门脉系统的静脉血管堵了

比如门静脉系统内有血栓

或者肿瘤压迫血管等

肝内型：

肝内型在我国最常见，占95%以上

就是肝脏本身坏了，血在肝脏内堵住了

比如：肝炎后肝硬化，血吸虫病等

肝后型：

就是下腔静脉堵了，或者下腔静脉回心障碍

比如，下腔静脉血栓

比如右心衰、缩窄性心包炎

我国最常见的门脉高压类型：肝内型

门静脉高压的发病机制

就是各种原因导致门静脉血液回流障碍

门静脉里面的血液流不出去，压力增高

可以理解吗

门静脉高压的临床表现

大：脾大、脾亢  

水：腹水

成：侧枝循环形成

1、脾大、脾亢：

脾静脉血液回流障碍

堵在脾里面了，脾淤血增生

加上肠道抗原刺激脾吞噬细胞增多

使得脾亢，吃掉更多血细胞

导致三系减少

2、腹水：

肠系膜上下静脉的血没地方流

这样静脉压力增高，血液中的水挤入腹腔

注意：

肝硬化的腹水形成主要因素是门脉高压

3、侧枝循环建立：

门脉的血流不出去怎么办？

开辟泄洪通道啊 （四条通道 上下前后）

上面：食管胃底静脉 下面：痔静脉

前面：腹壁静脉 后面：腹膜后静脉

（我记得肝硬化章节有叙述）

食管胃底静脉曲张：

是诊断门脉高压最有临床意义

门静脉高压症的诊断　

慢性肝炎等病史+体征+辅助检查

这里说一下辅助检查

血象：

因脾亢，全血细胞减少

肝功能检查：

白蛋白减少，球蛋白增多，白球比倒置

可出现黄疸增高，凝血因子合成减少

腹部超声检查：

可以看到肝脏是否硬化

门静脉内径增宽≥1.3（高压当然撑大了）

以及腹水的量

肝静脉造影：

可以之间看到阻塞的部位

大家还要了解

肝功能child分级

他从胆红素、白蛋白、凝血时间

肝性脑病和营养状态几个维度评估肝功能

这是将来是否做手术的一个标准

这个数据比较多，不要求大家记忆

记住几个评价维度即可

门静脉高压症的治疗

门脉高压后最常见的出血部位就是

食管胃底静脉出血

这个怎么处理？两种方法

分为非手术治疗和手术治疗

我们一一来拆解

非手术治疗

如果病人这时候情况很差，能耐受手术吗

所以这时候尽量选择非手术治疗

搞不住我们再用手术办法

非手术治疗指征：

大量腹水、黄疸、肝功严重受损（child –C级）

非手术治疗的方法

① 建立静脉通道扩容

如果胃底静脉出血了

我们要输液补充血容量或输血

但是扩容不要过度

血容量过多将增加门脉压力

从而增加再出血的风险

② 药物止血

药物止血首选：生长抑素（奥曲肽）

生长抑素能减少内脏血流量

和降低门静脉压力

③ 内镜治疗

内镜治疗一般有两种方式

内镜下注射硬化剂和内镜下套扎止血

内镜下注射硬化剂

就相当于给曲张的血管中灌水泥

将硬化剂（鱼肝油酸钠）注入血管腔中

使血管闭塞，从而达到止血的目的

内镜下静脉套扎止血

就是用在内镜下

用橡皮圈把曲张的食管静脉套扎住

记住是食管静脉曲张哦

因胃底静脉曲张不好去扎啊

④ 三腔二囊管止血

把这个插入胃和食管，然后把气囊充起来

这样对食管和胃底进行一个压迫止血

应该每隔12小时放气10-20分钟

否则，长期压迫胃食管粘膜，会缺血坏死滴

一般放24小时，不超过3-5天

⑤ 介入治疗

（经颈静脉肝内门体分流术）

名字太长，我们常叫他 TIPS手术

这么长的名字，到底是个什么鬼？

就是用介入的方法

把支架（分流管）经过颈静脉插入肝内

在肝内将门静脉与肝静脉之间放置分流管

让门静脉的血绕过阻塞部位

直接流入的肝静脉

这样门脉的压力不就小了吗？

门脉高压的手术治疗

门静脉曲张

侧枝循环是人体自带的排泄通道

手术治疗就是人工建立排泄通道

门脉高压一般做的是止血急诊手术

预防性手术目前不主张

哪些病人需要急诊手术治疗呢

我们一起来看

急诊手术适应症

急诊手术适应症

① 有大出血或出血凶猛

② 出血经48小时内科治疗无效

③ 肝功能A、B级：

没有明显黄疸、腹水的病人

C级病人手术耐受能力低

术后死亡率高，不宜手术

这个手术分为分流术和断流术

一、分流术：

将门静脉系统血液引流到其他地方

（引流到下腔静脉或左肾静脉）

从而降低门脉压力，达到止血目的

非选择性分流术：

代表手术：门-腔静脉侧分流术

非选择就是不选择嘛，管你三七二十一

把门静脉的血液全部转入下腔静脉

代表手术：门-腔静脉侧分流术

就是把门静脉切断，接在下腔静脉上

门静脉血液顺畅流入下腔静脉了

当然压力小了，食管胃底静脉也不曲张出血了

但是血液没有流入肝脏进行解毒

所以肝性脑病发生率很高 30%-50%

优点：止血效果好

缺点：肝性脑病发生率高

选择性分流术

代表性手术是脾-肾静脉分流术

上面大哥的术式太狠了

将门脉血直接全部倒入了下腔静脉

你总要把门脉的血分点给肝脏吧

选择性分流术就是将门脉系统血液部分分流

代表性手术是脾-肾静脉分流术

他只是分流门脉的部分血流

所以肝性脑病发生率相对较低

但是有两种人不能做这个手术

脾静脉口径小

（脾静脉管子太小，引流量小，做了白做啊）

大量腹水

（脾静脉本来小且薄，腹水压力增高

把脾静脉压扁了，不能分流了，做了白做）

总结

选择性门体分流术的特点小结

优点1：可降低食管胃底曲张静脉的压力；

优点2：肝性脑病的发生率低

不足：大量腹水及脾静脉口径较小的患者不适用。

二、断流术

哪里出血就把哪里的静脉掐断

掐断贲门周围血管，阻断他的血流

食管胃底出血不就停止了吗

贲门周围血管离断术+脾切除最为有效

非手术治疗适应症

出血量不大

或者出血量大，但child-C级的病人

（明显肝性脑病、大量腹水、明显黄疸）

食管胃底静脉曲张破裂出血治疗：

第一选择—内镜止血：

是目前控制急性出血的首选方法

第二选择—药物治疗

首选生长抑素、其次垂体后叶素、血管加压素

第三选择―三腔二囊管

药物、内镜无效，选三腔管

第四选择：TIPS手术

药物、内镜、三腔管都无效选这个

急诊手术止血指征

如果出血量大且迅猛，或内科治疗48小时无效

且肝功能A、B级，选手术治疗

手术治疗首选：贲门周围血管离断术

TIPS手术手术图片 ，图片来着青芽介入圈，仅供分享，侵删!