心力衰竭的定义:

是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，急性心衰是指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。

​心力衰竭的病理生理机制

急性心力衰竭的病理生理学示意图。RASs,肾素一血管紧张素一醛固酮系统；SNS,交感神经系统。(From Zipes DP:Braunvald's heart disease, a textbook of cardiovascular medicine, ed I1,Philadelphia, 2019,Elsevier.)

急性心力衰竭的临床分类

《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》对急性心衰分类进行了更新，如表1所示。

表1 急性心衰根据临床表现分类

备注：LVEDP =左心室舒张末压；MCS =机械循环支持；PCWP = 肺毛细血管楔压；RV = 右心室；RVEDP =右室舒张末压；RRT = 肾脏替代疗法；SBP =收缩压。a.心输出量低可能是正常的；b.极少情况下可能表现为湿冷，需要正性肌力药和/或血管加压药。

表2 血管性和心脏性AHF分类

急性心力衰竭的常见病因

急性心力衰竭的诱发因素

急性心力衰竭的诊断流程

a 初步实验室检查包括肌钙蛋白、血清肌酐、电解质、血尿素氮或尿素、促甲状腺激素（TSH）、肝功能检查，怀疑肺栓塞或感染时检测D-二聚体和降钙素原，呼吸窘迫时进行动脉血气分析，低灌注时检测乳酸水平。

b 特定评估包括冠状动脉造影（疑似ACS）和胸部CT（疑似肺栓塞）

c 急性心衰的诊断Rule-in值为：<55岁，>450 pg/mL；55-75岁，>900 pg/mL；>75岁，>1800 pg/mL。

除外临床症状和体征，心电图和超声心动图等检查也是必要的。如果诊断不确定，可即时检测BNP、NT-proBNP或MR-proANP。急性心衰的临界值是BNP<100 pg/mL、NT-proBNP<300 pg/mL、MR-proANP<120 pg/mL。

值得注意的是，虽然BNP具有重要意义，但需要鉴别2种情况：导致BNP升高的其他心脏和非心脏疾病。

此外，终末期心衰、肥胖、“速发型”肺水肿、右心急性衰竭患者的BNP可无明显升高。合并房颤或肾功能不全患者的BNP阈值或更高。在无BNP升高时，可进行胸部影像学和肺超声检查，以明确肺淤血。

检查时急性心衰的具体表现

急性心力衰竭的治疗

急性心衰的阶段管理

1.急性心衰的起始治疗流程

心衰是一种综合征，而不是一种孤立的疾病，因此明确心衰的病因，进行个体化的治疗至关重要。此外，在患者发生心源性休克和/或呼吸衰竭时，还可进行通气支持治疗和机械循环支持治疗。

2.不同临床分型治疗策略流程图

3. 容量控制

襻利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和/或体循环明显淤血及容量负荷过重的患者。（I，B）

托伐普坦推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。（IIb，B）

小剂量多巴胺或奈西立肽可改善利尿剂效果和肾功能，提高肾灌注，但获益不明确。（IIb，B）

出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。（IIa，B）

 心衰患者减少容量负荷的策略选择

4. 血管扩张剂

血管扩张剂可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，用于急性心衰早期阶段，改善症状，改善血流动力学，但无改善预后的证据。

收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110 mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压＜90 mmHg或低灌注的患者禁用，因可能增加急性心衰患者死亡率。

HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。严重狭窄性瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病患者禁用。

急性心衰患者血管扩张剂的应用推荐

急性心衰患者血管扩张剂的应用

 5.正性肌力药物

正性肌力药物的适应证为低心排血量综合征、低血压（≤85 mmHg）和低灌注，药物剂量应根据患者的临床反应进行调整。需注意监测血压和心电图，因为药物可导致患者出现心律失常、心肌缺血。

①地高辛（IIa，B）：早年研究（PROVED、RADIANCE）显示地高辛可改善心衰患者的血流动力学；DIG试验显示，地高辛不降低心衰患者总死亡率，但可减缓心衰恶化导致死亡的趋势，并降低心衰加重所致住院率；AFFIRM试验发现，地高辛使房颤患者全因死亡率较未使用者总体增加41%；Laurent Fauchier教授团队对9000名房颤患者进行回顾性队列研究显示，地高辛不增加房颤患者的死亡风险。

②多巴胺（IIa，C）：小剂量（＜3 μg•kg-1•min-1）有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量（＞5 μg•kg-1•min-1）应用有正性肌力作用和血管收缩作用。

③多巴酚丁胺（IIa，C）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用会增加死亡风险。

④磷酸二酯酶抑制剂（IIb，C）：常见不良反应有低血压和心律失常，有增加死亡率的风险。

⑤左西孟旦（IIa，B）：是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状、显著降低BNP水平，不增加死亡率。