急性心力衰竭的急诊容量管理

充血性心力衰竭是重要的教学病种，在内科学与儿科学教材都有论述，其救治有规范的临床路径可供遵循。下面是美国执考的病例，我们一起看看其强调何种诊治要点。

​病例介绍

患者年龄：16岁

患者性别：女

简要病史：

因呼吸急促、腹痛、低热、恶心呕吐而被送急诊。

体格检查：

体温37.5℃，心率每分钟120次，呼吸频率每分钟30次，血压110/74 mmHg，血氧饱和度为95%。四肢湿冷，毛细血管再灌注3-4秒。闻及第三心音，双肺湿啰音。

辅助检查：

血尿素氮（mg/dL）40（5-18）；肌酐（mg/dL）1.2（0.5-1.0）；天冬氨酸转氨酶（U/L）100（15-40）；丙氨酸转氨酶（U/L）90（5-35）。

胸片显示心脏增大，肺纹理增多。

对于该急诊病例，下一步最合适的是什么？

静脉推注补液

静脉注射抗生素

静脉利尿剂

腹部CT

静脉注射肾上腺素

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答题要点

失代偿性心力衰竭主要的初始治疗是立即静脉注射利尿剂。

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答案解析

成人常见的心衰体征和症状，包括端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和颈静脉扩张，在儿童中较少见。在儿科实践中，心前区异位搏动、二尖瓣返流杂音、第三心音、肝肿大或腹水的体检结果可能有助于区分心力衰竭和哮喘和肺炎。胸片可显示心影扩大、肺纹理增多，或两者兼而有之，实验室检查结果可能显示灌注不良的证据，包括急性肾损伤和肝炎。

早期认识和治疗心力衰竭是防止进一步恶化的必要条件。这个患者的血流动力学特征是容量超负荷，但组织灌注减少，预示预后差。治疗的目标是治疗容量超负荷，并将患者转变为正常容量、代偿（温暖和干燥）状态。因此，迅速静脉利尿剂治疗是最合适的下一步措施。

一些常见的疾病，包括败血症和肺炎，可以出现心衰并伴有灌注不良和肺水肿，而对这些情况的最初治疗，特别是快速静脉补液，会使急性心力衰竭患者的症状恶化。急性失代偿性心力衰竭患者左室功能减退，左室舒张末期容积增加，左房压增高。因此，这些患者不能耐受左心室前负荷的突然增加。补液可导致更高的左心房压和肺水肿恶化。

对于收缩压保持的患者，静脉注射肾上腺素是不合适的。

静脉注射抗生素对肺炎的治疗是有用的，但是这个患者在体检时的第三个心音，胸片上的心脏增大和血管纹理增多，与肺炎相比，更符合心力衰竭。

腹痛是儿童和青少年心衰的常见症状，因为肠血流量减少与心输出量降低有关。在这种情况下，紧急救治可能危及生命的容量超负荷比寻找病因更重要。

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后记

这是一道美国执考的试题。对这个病例的讨论也是比较热烈。

第一，这个病例是没有完善检查、确定诊断，就直接进行了治疗；

第二，这个病例若从SIRS或脓毒症早期这个角度来分析，又是另一种救治选择。

个人认为，这个病例着重强调急性心力衰竭的容量管理，这也是近年来强调的急性心力衰竭救治要点。

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永军朗读

欢迎加入下面的视频号，里面有笔记的英文概要朗读。

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