病例成人Still病（AOSD）

25岁未婚未育学生。

主诉:发热16天，全身皮疹13天，关节痛8天。

现病史:患者16天前无明显诱因出现发热，体温最高37.3℃，伴头痛、眼胀，无皮疹、咽痛、肌肉酸痛、关节痛、恶心呕吐、咳嗽咳痰、胸闷气促、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛等不适，于校医院就诊，查血常规:WBC：3.0*10^9/L，NEU# ：2.17*10^9/L，NEUT%：72.6%，予连花清瘟胶囊口服，患者症状无明显好转，13天前开始出现全身泛发红色皮疹，初时为双手掌片状暗红色斑丘疹，并可见水疱，于***医院皮肤科就诊考虑汗疱疹，予糠酸莫米松等药物外用后无明显好转，而后出现躯干部大量红色斑丘疹，伴瘙痒，再次于***医院皮肤科就诊，考虑过敏性皮炎，予左西替利嗪+枸地氯雷他定口服抗过敏，未见明显好转，遂于校医院就诊，予地塞米松10mg静滴2天后皮疹稍消退，瘙痒好转，8天前患者晨起后出现全身皮疹加重，体温升高，最高38℃，并出现周身肌肉酸痛，关节痛，伴四肢无力，遂于***医院住院，住院期间查铁蛋白596 ug/L，肝功能:ALT 406.8 IU/L，AST 175.3IU/L，EB病毒DNA<500IU/ml，巨细胞病毒DNA <500IU/ml，结核感染T细胞检测阴性；尿免疫固定电泳、血固定电泳未见明显异常。住院期间予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg QD*4天+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg Q12h*1天，护肝，补液，抗过敏，调节免疫等对症治疗后患者仍反复发热，要求出院，于2022-05-29出院。昨夜患者仍发热，体温最高39.0℃，伴全身泛发红色皮疹，咽痛，关节痛，乏力，自行口服布洛芬后热退，但体温仍反复升高，遂于我院发热门诊就诊，查血常规:WBC:19.16*10^9/L，NEU#；17.12*10^9/L，NEUT%：89.3%，现为求进一步系统诊疗，收入我院我科。

现症见:发热，最高39.0℃，伴全身泛发红色皮疹，咽痛，关节痛，乏力，食欲减退，眠尚可，二便调。

既往史:2021.11至202202患者曾因脱发口服托法替布片2月余;否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

月经史:13岁初潮，5-7/28-30天，LMP:2022-05-16，平素月经规律，色、量可。

家族史:父亲因病去世，死因不详，母亲健在。否认家族性遗传病史。

中医望闻切诊:神识清楚，精神一般，面色正常，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，呼吸平稳，语音稍低微，语言清晰。全身泛发红色皮疹，皮温稍高，无渗血渗液。未闻及咳嗽、呕恶、呻吟、腹鸣之声，未闻异常气味。舌红，苔白腻，脉数。

          体 格 检 查

  体温:36.5℃，脉搏:109次/分，呼吸:21次/分，血压:113/67mmHg。

发育正常，营养良好，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作，问答切题，全身可见泛发红色皮疹，皮温稍高，无渗血渗液。全身皮肤粘膜未见黄染，双侧颈部可触及多个淋巴结，约绿豆大小，边界清晰。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀。口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率109次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指(趾)，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着，膝腱反射及腹壁反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性,布氏征阴性。

          辅助检查结果

2022-05***医院：铁蛋白 596 ug/L，肝功能:ALT 406.8 IU/L，AST 175.3 IU/L;心肌酶:LDH 391IU/L，CK 21IU/L;EB病毒DNA <500IU/ml巨细胞病毒DNA<500IU/ml，结核感染T细胞检测阴性;肝功能:AST 1753IU/L，ALT406.8 IU/L;肾功能、尿免疫固定电泳、血固定电泳肿瘤标志物、呼吸道九项抗体检测未见明显异常;腹部超声：脾稍大，肝胆胰双肾膀胱未见明显异常声像，双输尿管不扩张。

2022-05-31我院门诊：血常规:WBC 19.16*10⁹/L，NEU#17.12*10⁹/L，NEUT%：89.3%，PLT 359*10⁹/L，HGB 119 g/L，RBC 4.31*10¹²/L;2019新型状病毒核酸检测阴性。

入院后2022-5-31夜间发热，体温最高达39.6℃，予双氯芬酸钠25mg塞肛、补液等对症治疗后体温下降。

6-1患者全身可见红色皮疹，咽痛，关节痛。化验结果检查示：

CRP：157mg/L，ESR：68mm/h，Fer：1105.45ng/ml，LDH：341U/L，ALT：323U/L，AST：96U/L，GGT：119U/L，ALP：131U/L，FIB：7.03g/L，TSH：0.15uIU/L。

电解质、肾功能、大小便常规、凝血四项、心肌酶谱、RF、免疫八项、输血前四项、FT3、FT4、HbA1c、结核抗体、甲肝、戊肝抗体、自身免疫性肝病、ANCA、风湿全套等未见明显异常。

心电图:窦性心律，正常 ECG;甲状腺超声:甲状腺未见明显异常;颈部淋巴结超声:双侧颈部多发实性结节:考虑淋巴结可见;心脏超声:静息状态下，心内结构未见明显异常，左室舒张、收缩功能正常范围；肺部+全腹部CT:双肺少许纤维硬结灶。宫腔内低密度影:宫腔积液?内膜增厚?请结合临床、进一步检查。子宫右侧附件囊性灶。

骨髓细胞学：骨髓粒系比例增高。

成人斯蒂尔病（AOSD）是一种少见的、病因不明的全身性自身炎症性疾病，以发热、皮疹、关节炎或关节痛、咽痛、肝脾及淋巴结肿大、外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高等为主要表现。AOSD 全球发病率为 0.16~0.4/10 万，20~40岁发病率最高，约占70%，女性发病率稍高于男性。

一、临床表现

1. 发热：是 AOSD 最常见的临床表现，见于84.7%~100.0%的患者，典型的表现呈弛张热型，通常傍晚或夜间体温开始上升，迅速达到或超过39℃，伴或不伴寒战，部分患者未经退热处理次日体温可自行降至正常。

2. 关节痛或关节炎：关节痛或关节炎是 AOSD第二常见症状，见于超过2/3的患者，可为多关节或单关节炎，与发热有一定相关性，发热时加重，热退后缓解。可以累及任意关节，膝、腕关节最常累及。部分患者可表现为双侧对称性的多关节炎，与类风湿关节炎相似。关节液中可见白细胞计数增多（>2 000 个细胞/mm3），其中 40%~95% 为中性粒细胞。关节滑膜活检呈非特异性滑膜炎。随着疾病的进展，约 1/3 的患者会出现关节破坏。

3. 皮疹：是 AOSD 的另一个主要表现，见于51.8%~87.1% 的患者。典型的皮疹呈三文鱼样斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于近端肢体或躯干，亦可见于面部。AOSD 皮疹的特征常为一过性，与发热相伴随，热退后皮疹消失。AOSD 亦可见持续性非典型的皮疹，表现为色素样丘疹、固定性线性荨麻疹和斑块性荨麻疹等，与典型的皮疹比，非典型性皮疹患者常有较高的铁蛋白水平，容易合并严重的系统性并发症，并对糖皮质激素治疗抵抗。

4. 肌痛：约 56.2%~83.9% 的AOSD 患者有肌肉疼痛的主诉，常常不伴有肌酶升高、肌电图改变。

5. 咽痛：多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，热退后缓解。体检可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生。咽拭子培养阴性。

6. 脾及淋巴结肿大：AOSD 患者可见脾肿大和弥漫性对称性的淋巴结肿大，淋巴结活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症，亦可为坏死性淋巴结炎。淋巴结肿大需要通过活检排除恶性淋巴瘤。

7. 肝脏受累：81.3% 的AOSD 患者可表现出肝脏肿大或肝酶升高。临床表现异质性大，从轻度的肝酶升高至危及生命的暴发性肝衰竭。肝脏组织病理无特异性改变，因此对肝功能异常的患者进行肝脏活检并非必须。多数患者的肝脏损伤经过治疗 2 个月内可完全恢复。值得注意的是，肝功能异常可能与非甾体抗炎药治疗相关，要注意鉴别。

8. 心肺受累：心肺累及远不如皮肤关节常见，主要累及浆膜（心包炎、胸膜炎）、肺实质（机化性肺炎、浸润性肺部疾病、肺泡损伤、淀粉样变）等，亦可合并肺动脉高压。

9. 并 发 症 ：巨 噬 细 胞 活 化 综 合 征（MAS）是AOSD 的一种严重且危及生命的并发症，发生率为12%~15%。当AOSD患者出现持续性发热，血常规2~3 系下降，纤维蛋白原下降或甘油三酯升高时，需警惕 MAS 的发生。当 MAS 发生时，首先要明确其发生是由于 AOSD的剧烈炎症反应所致，抑或治疗过程中应用免疫抑制剂等继发感染所致，其中病毒的重新激活是最常见的原因。AOSD 其他的并发症相对少见，包括血栓性微血管病、弥散性血管内凝血、暴发性肝衰竭、急性呼吸窘迫综合征等。

二、辅助检查

1. 常规实验室检查包括血尿粪常规、肝肾功能、血脂、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、血清铁蛋白、炎性因子［包括白细胞介素（IL）‑2受体等］、淋巴细胞亚群等。活动期AOSD患者外周血白细胞计数升高（>10×10⁹/L），且中性粒细胞比例升高（>80%），中性粒细胞比例升高的诊断价值高于白细胞计数。ESR 增快和CRP 升高与 AOSD 活动度密切相关。血清铁蛋白水平在AOSD 患者中显著增高，高于正常参考值 5 倍以上对 AOSD 诊断具有重要的提示作用，其敏感度为100%，特异度为60%。铁蛋白水平增高与AOSD活动有关，且通常认为是评估AOSD活动及预测MAS风险的标志。此外，肝酶升高亦很常见，肝酶轻、中、重度升高均可发生。细胞因子 IL‑1β、IL‑6、IL‑18在AOSD患者血清中升高，可作为AOSD活动的生物标志物。

2. 行病毒系列（巨细胞病毒、EB 病毒、单纯疱疹病毒等）、传染病相关检查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征）、结核相关检查（结核分枝杆菌感染 T 细胞斑点试验、痰培养）、咽拭子、血培养、降钙素原、真菌［包括 β‑1，3‑D‑葡聚糖试验（G 试验）、曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM 试验）等］、寄生虫等检查，以排除感染性疾病所致的

发热。

3.行自身抗体、免疫球蛋白、补体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等检查，与自身免疫病相鉴别。大多数 AOSD患者类风湿因子和抗核抗体阴性，仅少数患者可呈低滴度阳性。

4.行骨髓穿刺、免疫固定电泳、肿瘤标志物、淋巴结或皮疹活检、正电子发射计算机断层扫描（PET‑CT）等检查，与血液系统疾病或其他实体肿瘤相鉴别。90% 的活动性AOSD 患者 PET‑CT 可见骨髓、脾脏、淋巴结中氟［18F］脱氧葡糖（18F‑FDG）的摄取增加。PET‑CT 的应用有助于鉴别实体肿瘤、淋巴瘤或大血管炎等疾病，协助AOSD的诊断。

三、AOSD的诊断

（一）诊断标准

AOSD 无特异性诊断标准，临床诊断标准有日本成人斯蒂尔病研究委员会推荐的 Yamaguchi 标准，法国巴黎萨伯特慈善医院提出的 Fautrel标准，及美国德克萨斯大学达拉斯健康科学中心提出的Cush标准等，目前最常用的诊断标准是 Yamaguchi标准，该标准应用的前提是需要排除感染、肿瘤及其他风湿性疾病。Yamaguchi标准的诊断敏感度为96.3%，特异度为98.2%。

Yamaguchi标准：

主要标准：（1）发热≥39℃并持续1周以上；（2）关节痛持续 2 周以上；（3）典型皮疹；（4）白细胞计数≥10×10⁹/L且中性粒细胞>80%。

次要标准：（1）咽炎或咽痛；（2）淋巴结和/或脾肿大；（3）肝功能异常；（4）类风湿因子和抗核抗体阴性。

排除标准：（1）感染性疾病（尤其是败血症和

EB 病毒感染）；（2）恶性肿瘤（尤其是淋巴瘤）；（3）其他风湿性疾病（尤其是系统性血管炎）。

诊断：否定排除标准后，符合上述 5 条标准或以 上（其 中 至 少 2 条 是 主 要 标 准）即 可 诊 断 为AOSD。

（二）鉴别诊断

在临床工作中，AOSD 患者常常以发热待查为主诉，需与感染、肿瘤及其他系统性疾病相鉴别。感染性疾病包括细菌、病毒、寄生虫感染等；肿瘤性疾病中常需与血液系统肿瘤相鉴别，如淋巴瘤、血管免疫母细胞性淋巴结病、Castleman 病及骨髓增殖性疾病，同时亦需注意排除实体肿瘤；系统性疾病包括自身免疫病，如系统性红斑狼疮、炎症性肌病、血管炎等；自身炎症性疾病如遗传性自身炎症性综合征，包括家族性地中海热、肿瘤坏死因子（TNF）受体相关周期综合征等；其他疾病，如嗜中 性 粒 细 胞 皮 肤 病 、反 应 性 关 节 炎 、Kikuchi‑Fujimoto病、药物相关的超敏反应等。

四、AOSD活动度评估

目前临床常用 Pouchot 等提出的系统性评分，对 AOSD 患者进行疾病活动度评估。该评分共12项，发热、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝肿大或肝功能异常检查、脾肿大、淋巴结肿大、外周血白细胞计数增多>15 000 个细胞/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每项 1 分，总计 12 分。诊断时，评分≥7.0 分的患者具有较高的 AOSD 相关死亡风险，预后较差。

五、AOSD的治疗

目前，对 AOSD患者的治疗证据主要来自小样本的回顾性系列病例报道，而非前瞻性、双盲、随机试验，因此 AOSD 的治疗推荐仍然是经验性建议。轻症者可单独采用非甾体抗炎药，疗效不佳者可改为激素联合改善病情抗风湿药（DMARDs），生物制剂 的 出 现 为 难 治 性 AOSD 提 供 了 更 多 的 治 疗选择。

（一）非甾体抗炎药

作为 AOSD治疗的基础用药，在急性发热期可首先使用，但 82%~84% 的 AOSD 患者使用非甾体抗炎药不能控制症状，约20%的患者可发生不良事件。由于风险/获益比不佳，非甾体抗炎药主要作为诊断过程中使用激素前的一种对症性治疗，发挥抗炎、控制体温、缓解关节疼痛的作用。使用期间定期检查肝肾功能，注意药物不良反应。

（二）激素

激素是治疗 AOSD 的一线用药，65% 的患者可以改善临床症状。推荐激素的起始剂量为泼尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1，激素作用迅速，常在数小时或数天后起效。一般起始治疗2~4周后，当症状和炎性标志物恢复正常时，开始逐渐减量。部分患者对常规剂量的激素反应不佳或合并严重并发症时，可考虑给予甲泼尼龙 500~1 000 mg/d，连续用药 3 d，必要时1~3 周后重复给药。有研究表明，连续 3 d 的1 mg·kg-1·d-1泼尼松治疗后体温仍未降至正常提示患者预后不佳。此外，对每日单剂泼尼松治疗效果不佳的 AOSD 患者，可考虑每日多次给药，或者改为地塞米松，常可以达到临床缓解。应用激素需注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。

（三）DMARDs

对激素治疗效果不佳或虽有效但减量后复发的 AOSD 患者，应尽早使用 DMARDs。甲氨蝶呤是AOSD 患者中使用最多的 DMARDs，甲氨蝶呤每周1 次，每次7.5 mg~15 mg，可减少激素依赖型 AOSD患者的激素用量。该药常见的不良反应有胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、脱发等。环孢素 A3~5 mg· kg-1·d-1口服，维持剂量 2~3 mg·kg-1·d-1，对合并肝功能异常和/或发生噬血细胞综合征的AOSD 患者，环孢素 A 更有利于早期控制症状。该药常见不良反应有高血压、肾功能损害、神经系统损害、齿龈增生、多毛等。其他一些免疫抑制剂，如来氟米特、他克莫司、羟氯喹、硫唑嘌呤等亦可酌情应用。

使用DMARDs时首选MTX；单用MTX仍不缓解，或转入以关节炎为主要表现的慢性期时，在此基础上，采用联合其他DMARDs策略。如患者对MTX不能耐受或疗效不佳可改用或联合使用来氟米特（LEF），在使用LEF基础上还可与其他DMARDs联合。常用的DMARDs如下。

MTX：口服、肌肉注射或静脉注射均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，临床多采用每周1次给药。常用剂量为7.5～20mg/周，一般来说10mg QW。个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、肝功能受损和肺间质病变，也可引起流产、畸胎和影响生育能力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。

LEF：剂量为10~20mg/d。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞、血小板下降等，也有引起间质性肺炎的报道。服药初期应定期查肝功能和血常规。因有致畸作用，故孕妇禁服。

抗疟药：有氯喹（每片250mg）和羟氯喹（每片100mg或200mg）2种。该药起效慢，服用后3-4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg/d，羟氯喹200~400mg/d。本药有蓄积作用，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前应常规查心电图，有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。国外报道羟氯喹安全性较氯喹明显提高。

硫唑嘌呤（AZA）：口服后约50%吸收。常用剂量1～2mg·kg1·d1，一般100mg/d，维持量为50mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞及血小板减少、贫血）。胃肠道反应有恶心、呕吐，可有肝损害等。服药期间应定期查血常规和肝功能等，用药最初前8周，应每周至少复查全血细胞计数1次。

柳氮磺吡啶（SASP）：一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250~500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

环孢素A（CsA）：口服起始量为3～5mg·kg-1·d-1，维持量为2～3mg·kg1·d1。常见的不良反应包括：高血压、肝毒性、肾毒性、神经系统损害、继发感染及胃肠道反应等。

此外，重症患者还可使用环磷酰胺（CTX）治疗。CTX有冲击疗法及小剂量用法，两者相比较，冲击疗法不良反应较小。冲击疗法为500~1000mg/m2体表面积，每3～4周1次，均经静脉滴注。小剂量为1～2mg·kg1·d1，一般100mg/d，维持量为50mg/d。常见的不良反应包括：恶心呕吐、骨髓抑制、出血性膀胱炎及膀胱癌（我国较少见）、肝损害及黄疸、脱发、感染、致畸和性腺抑制。

（四）生物制剂

AOSD 患者常伴有 TNFα、IL‑1β、IL‑6、IL‑18等炎性因子水平升高，这些炎性因子参与了疾病的发生和发展。越来越多的研究提示，针对 IL‑1、IL‑6、TNFα及潜在的 IL‑18 细胞因子的抑制剂可有效控制炎症反应，改善AOSD的症状。

1. TNF 抑制剂：TNF抑制剂包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。TNF 抑制剂更适用于慢性关节炎型 AOSD。在改善系统性症状和关节炎症状方面，英夫利西单抗可能比依那西普更有效。TNF抑制剂的不良反应包括注射部位反应、皮疹、不明原因的疾病反复、感染、暴发性肝炎等。

2. IL‑6 抑 制 剂 ：托 珠 单 抗 是 一 种 人 源 化 抗IL‑6受体抗体，可用于难治性AOSD的治疗，有效控制发热、皮疹、关节疼痛等临床症状。托珠单抗对慢性关节炎型 AOSD显示了更好的疗效，可以改善伴随的全身症状。使用托珠单抗时应注意感染、血脂升高、白细胞减少、肝酶升高等不良反应。

3.IL‑1抑制剂：目前有三种IL‑1拮抗剂，阿那白滞素、卡纳单抗和利纳西普。阿那白滞素是一种重组IL‑1受体拮抗剂，100 mg/d 皮下注射。阿那白滞素在系统型 AOSD患者中获得较好的疗效，大多数接受阿那白滞素治疗的患者全身症状和关节炎症状均有明显且持续的改善，有助于实现激素减量或停用。但其半衰期短，停药后容易复发。阿那白滞素需要每天注射，常见不良反应为注射局部疼痛。卡纳单抗是一种全人源抗 IL‑1β 单克隆抗体，是第一个批准用于 AOSD治疗的生物制剂，半衰期较阿那白滞素长，每 8 周给药1 次。虽然卡纳单抗治疗 AOSD的研究有限，但大多数患者的系统性症状和关节炎改善迅速，并且可以持续数月至数年，通常可以实现激素逐渐减量。特别是对使用其他IL‑1 抑制剂治疗失败的难治性 AOSD 患者，卡纳单抗具有较好的疗效。利纳西普是一种可溶性IL‑1 捕获融合蛋白，每周给药1次。小样本的研究提示，其可以治疗难治性AOSD，但临床研究有限。

4. Janus激酶（JAK）抑制剂：包括托法替布和巴瑞替尼。托法替布是一种 JAK1/3 抑制剂，5 mg，每天2次口服。小样本的病例报道提示，托法替布在难治性 AOSD中显示了较好的疗效，有助于疾病缓解和激素减量，尤其适用于多关节炎的患者。巴瑞替尼是一种JAK1/2 抑制剂，2 mg，每天2次口服。已有病例报道提示，巴瑞替尼对难治且激素依赖的AOSD 有效，但其疗效有待更多的临床研究证实。JAK抑制剂的应用过程中需注意肝酶升高、血脂升

高、贫血等不良反应。

（五）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

对复杂和激素依赖的AOSD患者，可加用IVIG治疗。IVIG 对 AOSD 的病程和预后无影响，对激素减量的作用仍有待进一步明确。但对危及生命的并发症，如 MAS 发生时，IVIG 体现出明显的优势，200~400 mg· kg-1·d-1，连续3~5 d，必要时4周后重复给予。此外，每月输注 IVIG 有助于妊娠期AOSD的治疗。

（六）难治或合并严重并发症的AOSD治疗对常规剂量激素治疗反应不佳或合并严重并发症（如暴发性肝衰竭，MAS）的AOSD 患者，治疗时泼尼松通常需要增至大于 1 mg· kg-1·d-1或改为地塞米松 10 mg·m-2·d-1，联合使用两种传统合成DMARDs（如甲氨蝶呤和环孢素 A）；或者联合使用一种传统合成DMARDs（如甲氨蝶呤，环孢素A）和一种生物制剂DMARDs（如依那西普，托珠单抗）或靶向合成DMARDs（如托法替布）；或者联合依托泊苷。

专业文字内容参考以下文献：

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2.中华医学会风湿病学分会. 成人斯蒂尔病诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志，2010，14(07):487-489. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.07.013

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4.沈敏，曾小峰. 成人Still病：风湿免疫科医生的新视角. 中华医学杂志，2021，101(25):1949-1952. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210415-0090