难治性痤疮如何应对

何黎教授从以下6个方面对难治性痤疮的原因进行了深入分析，并给出了应对措施及治疗策略。

相信大多数人都或多或少的受到过脸上痘痘的困扰。而作为一名皮肤科医生，痤疮更是我们门诊中最常见的疾病之一。

痤疮的发病机制涉及到皮脂腺过度分泌、毛囊皮脂腺开口的异常角化、痤疮丙酸杆菌的定植和生长、炎症反应，还与个人遗传背景、免疫、生活饮食习惯、环境等等都有一定的关系。

经过正规的药物治疗，部分痤疮患者可以取得较满意的疗效，大大改善面部外观。但仍有部分患者药物治疗效果欠佳，或停药后很快复发，对这部分患者的心理和生理都带来很大影响，也是我们皮肤科医生面临的棘手问题之一。来自昆明医科大学第一附属医院的何黎教授就这一难题为我们带来了一场专题讲座。

图1. 何黎教授（来自线上演讲）

首先，何黎教授为我们讲解了难治性痤疮的定义，即经1个月以上的常规药物治疗，痤疮皮损无改善或消退缓慢或停药后很快复发，甚至治疗中病情仍继续发展，形成毁容性瘢痕的痤疮。总结起来，就是疗效差、易复发、程度重。

接下来，何黎教授从以下6个方面对难治性痤疮的原因进行了深入分析，并给出了应对措施及治疗策略。

1

未重视发病诱因，缺乏对患者的健康教育

2018年，通过对全国112家医院进行的痤疮患者现状调研发现，痤疮患病的危险因素包括重型痤疮家族史、油腻食物、甜食、乳制品、肥胖、油性皮肤、不防晒、熬夜、精神因素等，其中肥胖定义为BMI=（体重/身高²）>24kg/m²。

图2. 痤疮患病的危险因素（来自线上演讲）

为何乳制品（主要是牛奶）会诱发和/或加重痤疮呢？

原因是牛奶可使我们血清中游离的胰岛素生长因子1（IGF-1）含量升高，引起表皮角化过度和皮脂分泌增多，从而引起痤疮。同时牛奶中含有多种激素如雄烯二酮、双氢睾酮、孕激素等，可能诱发或加重痤疮。

另一项对16156名中国痤疮患者进行的认知现状分析显示，我国痤疮患者对遗传、高糖饮食、乳制品等危险因素认知不足，因此必须要对痤疮患者进行全面的健康教育，包括：

1）饮食：忌油腻、甜食、奶制品等，多食蔬菜、水果。

2）生活习惯：避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，保持大便通畅。

3）皮肤护理：温水洗脸（避免使用太烫或太冷的水，因皮脂溶解温度在36℃左右）、清洁、控油保湿、防晒等。

相关调研结论已发表文献，并且在每年的“中国痤疮周”中都面向大众进行科普。

图3. 中国痤疮患者进行的认知现状分析

2

未重视重型痤疮发生机制

以往我们主要关注的是雄激素水平引起皮脂分泌过多，从而导致毛囊皮脂腺开口角化异常、阻塞以及痤疮丙酸杆菌的定植在痤疮发病中的作用，却常常忽略了遗传以及炎症反应在这其中的重要地位。

由何黎教授团队组织、在全国45家医院进行的多中心重型痤疮的临床研究发现，DDB2及SELL是中国人患难治性重型座疮的两个易感基因，其中前者的过表达可诱导角质形成细胞凋亡，并通过NF-kB信号通路刺激IL-8的释放，从而诱导炎症反应的产生；后者与白细胞募集相关，在重型痤疮患者外周血及血清中高表达，提示炎症水平增高。最后，通过同源一致性分析（IBD）发现，重型痤疮新的易感基因F13A1，可上调IL-6的水平，引起炎症反应。

因此，IL-6和IL-8是难治性痤疮的治疗靶点，抗炎是治疗痤疮的关键之一，多西环素、美满霉素是治疗痤疮的首选药物。

图4. 何黎教授的研究成果（来自线上演讲）

此外，针对靶点研发的功效性护肤品及光动力疗法在痤疮的抗炎治疗中也占据了一定的地位，目前不断有研究在探索其临床应用。

3

对女性青春期后痤疮认识不足

我们时常发现，即使已度过青春期，不少人还深受痤疮的困扰。据统计，在25岁以上的痤疮患者中，女性占比约80%，大概有18.5%的成年女性患有痤疮。而这些女性患者的痤疮好发部位通常为面下部1/3及颈部，皮损以较深的炎性丘疹、结节为主，粉刺少，且可能伴随经前期加重、高雄激素表现（如多囊卵巢患者，月经少、体毛重等），常对抗生素等治疗抵抗。

对于这样的一些患者，我们可以通过做B超及性激素检测来确定有无合并多囊卵巢综合征，若有，可使用短效避孕药对患者进行针对性治疗。一般来说，由于达英-35同时含有孕激素成分，其作用效果优于优思明。

图5. 女性青春期后痤疮的评估和应对（来自线上演讲）

除此之外，肥胖也是痤疮的重要原因之一。一项关于全国大学生痤疮流行病学的调查结果显示：BMI越高，痤疮风险越高。若BMI≥24，可酌情考虑口服二甲双胍治疗。

4

忽略了外源性因素引起的痤疮

一些外源性因素可能是导致痤疮的罪魁祸首，例如化妆品、含氯化学物、吸烟、油等等。因此，皮肤科医生需要了解外源性痤疮的特点，包括不限于青春期、不限于皮脂溢出部位、对常规治疗耐受、诱因去除后皮损逐渐改善等，从而指导患者尽量避免诱发因素（避免吸烟、滥用化妆品、接触化学药品等）。

图6. 痤疮与外源性因素（来自线上演讲）

5

缺乏皮肤屏障维护意识

许多痤疮患者看起来皮肤油腻，但实际皮肤的状态可能是缺水的，即水合作用不足。我们正常皮肤的皮脂膜中神经酰胺、游离脂肪酸、胆固醇的摩尔比为3:1:1，而在痤疮患者中甘油三酯和脂肪酸的比例增加，亚油酸减少，使皮肤屏障功能受到影响，痤疮易反复。

图7. 痤疮与皮肤屏障（来自线上演讲）

另一方面，口服了异维A酸或外用了维A酸、过氧化苯甲酰等刺激性药物的患者，皮肤易出现干燥、脱屑、敏感，皮肤屏障也会受到损伤，使患者难以坚持治疗。因此，正常皮肤屏障的维持也是痤疮治疗中的重要环节之一。

6

重视痤疮患者的全程管理

痤疮患者从粉刺、丘疹、脓疱性皮损发展至囊肿、结节，再到瘢痕形成是一个延续的过程，因此，对于粉刺丘疹型痤疮患者的早期诊断和治疗就显得尤为重要，及早的干预措施可能避免发展到难治性痤疮的阶段。一旦到了难治性/重型痤疮阶段，一定要叮嘱患者规律随访，坚持足疗程用药，以减少复发。

一般而言，Ⅰ、Ⅱ型痤疮患者的治疗周期通常为2-3月，需每月复诊。Ⅲ、Ⅳ型痤疮患者的治疗周期至少约3-6月，甚至1年，同样需每月定期复诊，根据患者病情程度、皮损类型及皮肤状况来调整相应的治疗及护肤方案。稳定期患者仍建议继续定期随访，皮损复发立刻复诊。

总而言之，痤疮可防可治，希望通过医生及患者的双向努力，将病情控制在稳定状态，为饱受“痘痘”困扰的人群带去颜值的春天！

本文首发：医学界皮肤频道

本文整理：李凡