来源：医学界临床

用案例讲解用药雷区。

质子泵抑制剂（PPIs）是治疗和预防胃酸相关性疾病的首选。因其疗效好、 安全性高、临床应用非常广泛。但在应用过程中，也容易踩到一些雷区，对疗效产生不利影响，引发不良反应。本文通过实例列举常见的几个用药雷区。

雷区1：遴选的药品不适宜

患者女，25岁，妊娠16周，胃溃疡，服用艾普拉唑肠溶片10mg qd。

点评：PPI用于妊娠妇女的临床资料有限。除难治性、严重的胃食管反流病外，不推荐妊娠妇女使用。在妊娠前1个月以及妊娠的第1～3个月避免使用任何PPI。根据药品说明书、FDA妊娠分级及最新临床诊疗指南，只有奥美拉唑为C级，在妊娠期间可以选用。

建议：该患者首先应调节生活饮食起居，如果不能缓解则可以服用碳酸氢钠、铝碳酸镁等抗酸剂及胃黏膜保护剂。以上治疗效果不佳时，充分评估患者的获益和风险后，方予以考虑使用PPI，优先选用奥美拉唑。

雷区2：药物之间存在相互作用

患者女，72岁，冠状动脉支架置入术后，服用阿司匹林肠溶片 100mg qd,硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd, 因消化道不适，服用奥美拉唑肠溶片 20mg qd。

患者男，65岁，深静脉血栓，口服华法林2.5mg qd，效果较好，检测INR值2.5-3之间，后因消化道不适服用奥美拉唑，服用一段时间后皮肤出现瘀斑、牙龈出血，复查INR值为4.6，超过正常值。

点评：奥美拉唑与氯吡格雷、华法林存在相互作用。氢氯吡格雷是前体药物，在体内转化为活性药物需要CYP2C19酶的参与。奥美拉唑可抑制CYP2C19酶，使氯吡格雷的药理作用减弱。奥美拉唑可影响经CYP酶代谢的华法林，易诱发出血。

建议：PPI对CYP2C19抑制强度：奥美拉唑>埃索美拉唑>兰索拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑。如果病情确需氯吡格雷合用PPI，可选用雷贝拉唑或泮托拉唑。奥美拉唑与华法林合用时，要注意密切监测INR值，调整华法林的剂量。

雷区3：使用疗程过长

患者男，78岁，直肠癌，行氟尿嘧啶+奥沙利铂化疗方案，化疗之日起用埃索美拉唑 40mg ivdrip qd、昂丹司琼 8mg iv bid，化疗结束后继续静注埃索美拉唑6天。

点评：不推荐在化疗期间常规使用 PPI预防胃黏膜损伤；肿瘤患者使用存在致吐风险的化疗药物时，如果伴有胃部不适，可在止吐方案中短程应用PPI对症处理至化疗结束。

建议：该患者化疗结束后，即可停用埃索美拉唑。

雷区4：与PPI具有药效拮抗

患者女，49岁，因胃溃疡，同时服用硫糖铝和雷贝拉唑，服用一段时间后效果不佳。

点评：PPI抑酸作用强大而持久，硫糖铝是胃黏膜保护剂，失去了酸性环境而不能发挥疗效，且硫糖铝也可干扰PPI的吸收，降低其生物利用度。PPI用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂。

建议：停用硫糖铝。

雷区5：配伍不当

患者女，45 岁，因消化性溃疡入院治疗，选用奥美拉唑注射液，与维生素C配伍使用，输注过程中发现溶液逐渐变色并有少量沉淀出现。

患者男，62 岁，咳嗽，有痰，消化道出血，使用氨溴索和奥美拉唑注射液药物输注，两者同时输注出现沉淀。

点评：奥美拉唑具有弱碱性pH为10.3～11.3，在酸性条件下很不稳定，维生素C的pH为 5.0-7.0，酸性，二者配伍使用时，奥美拉唑易变色或聚合沉淀。盐酸氨溴索pH值为5.0，与奥美拉唑合用时，pH值增加会导致产生盐酸氨溴索的游离碱沉淀。

建议：PPI类静脉用药必须单独使用，不能与其他药品混合使用，如果输液时先后还有其他药品。应注意在输注PPI前后用生理盐水冲管。

雷区6：溶媒选择不合理

药品：兰索拉唑30mg  溶媒：5%葡萄糖注射液250mL

点评：PPI对pH值的依赖性很强，注射剂中均含有NaOH调节pH，以增加稳定性。葡萄糖为偏酸性溶液，用其作为溶媒，会导致兰索拉唑不稳定，容易变色，因此应使用0.9%氯化钠注射液配制。此外，溶媒量过大，稀释浓度低，滴注时间长，无法维持有效血药浓度，也需要注意。

建议：将注射用兰索拉唑30 mg溶于100mL 0.9%氯化钠溶液（用滤器过滤），应尽快使用。

雷区7：给药频次不适宜

患者女，63岁，PCI术后，双联抗血小板，服用雷贝拉唑20mg bid预防消化道损伤。  

点评：PPI常规剂量为每日1次。在根除幽门螺杆菌的治疗方案中可每日给2次。

建议：该患者雷贝拉唑预防使用，应为20mg qd。

雷区8：用法不适宜

患者女，84岁，口服兰索拉唑肠溶片难以下咽，遂嚼碎了服用。

点评：所有PPI在胃酸中极易降解，口服制剂多为肠溶制剂，必须整片吞服，不可咀嚼或压碎。PPI口服制剂中，奥美拉唑和埃索美拉唑口服制剂组成较特殊，其药品是由多个直径仅为0.6mm肠溶包衣的微囊压制而成，对于口服困难的患者，可以拆开或配成混悬液服用。

建议：可选择奥美拉唑和埃索美拉唑，可将片剂（胶囊）混悬于水或果汁（不含碳酸，不应与牛奶混合）中，并在30分钟内口服或通过胃管给药。

雷区9：无指征用药

患者男，52岁，指神经吻合术，手术时间为30分钟，术后预防性使用注射用泮托拉唑40mg qd，连用了7天。

点评：对拟作重大手术的患者，可在围手术前一周内口服PPI来预防应激性溃疡。对严重创伤、高危人群的预防，可静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上。“指神经吻合术”为一般手术且无术后禁食，不建议术后预防性使用注射用PPI。

建议：该患者无需使用PPI。

雷区10：给药途径不适宜

患者女，28岁，系统性红斑狼疮，口服泼尼松，近3天痛经，口服布洛芬，同时预防性使用注射用泮托拉唑40mg qd，连用了7天。

点评：该患者应用PPI预防激素相关性胃炎,可口服用药，不能口服者方可考虑静脉用药。静注PPI和口服PPI在最大抑酸效应上没有区别，只是在起效时间上静脉给药更快，适用于高危重症患者。

建议：该患者使用PPI口服制剂即可。

参考文献 共6篇

[1]中国医药协会药事管理专业委员会. 质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 

[2]国家卫生健康委办公厅.质子泵抑制剂临床应用指导原.2020.12 [3]中国药学会医院药学专业委员会/中华医学会临床药学分会.质子泵抑制剂优化应用专家共识.2020.5 [4]质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.质子泵抑制剂预防性应用专家共识.2008.12 [5]质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.质子泵抑制剂预防性应用专家共识.2008.12 [6]周陈西，刘孟娟.奥美拉唑的合理应用[J].中国药房，2011,22（8）:762-763.

仅供医学人士参考