尿毒症病人降血脂中西方异同与困惑

高脂血症的治疗非透析病人与一般高血脂病人治疗原则相同，应积极治疗，但应警惕降脂药物所致肌病。对于50岁以上的非透析慢性肾脏病病人，即使血脂正常，仍可考虑服用他汀类药物预防心血管疾病。对维持透析病人，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5~7.8mmol/ L，血甘油三酯水平保持在1.7~2.3mmol/ L 为宜。而对于透析病人，一般不建议预防性服用他汀类药物。

阿托伐他汀：禁忌症与注意事项未提肾功能。瑞舒伐他汀：禁忌症提到了严重肾功能损害。辛伐他汀：严重肾功能不全的患者应该慎用。普伐他汀：高龄致肾功能降低可能慎重给药。洛伐他汀：肾功能不全时，本品剂量应减少。依折麦布：肾功能损害患者中无须调整剂量。非诺贝特：尿毒症患者中存在使用的禁忌症。吉非贝齐：尿毒症患者禁忌症。

从说明书来看，尿毒症患者可以用的降血脂药物只有阿托伐他汀、依折麦布，而降甘油三酯药物都是禁忌症。

第九版内科学教材说的挺明确：对于透析病人，一般不建议预防性服用他汀类药物。言外之意，如果合并了急性心脑血管疾病，还是建议使用？问题来了：采用何种方法使透析患者甘油三酯保持在1.7~2.3mmol/ L为宜？国内外一致认为改善生活方式，相当多的患者无法通过改善生活方式达标，贝特类药物又是说明书禁忌症，血浆置换、免疫吸附、血液灌流？这三种办法代价极其高昂！即便是采用这三种办法降血脂，何时用，有没有指征？答案：没找到！

西方观点：ESRD患者的两大死亡原因是心衰和感染，迄今为止的所有干预对这两个没什么影响。CAD不是ESRD死亡的主要原因，所以降钙化、降血脂等对临床终点无影响。过去20年内尚未出现过任何一个有关ESRD临床终点的RCT有阳性结果。ESRD的黑暗能量太强，他汀虽然有效，但是它的力量在esrd面前属于杯水车薪级别的，顶不过，他汀不仅无效而且有害！目前为止所有他汀类药物在透析病人的研究都未能证实其有效性。而且其潜在增加冠脉钙化的作用甚至可能有害(当然尚未有任何证据)。本着“do not harm”的原则，有人建议透析病人应该完全停用他汀。想过没有，管几十万透析病人的DaVita不测血脂，没有充足的理由，也不敢啊！否则会被起诉的。大概整个米国都不测也不干预维持性透析病人的血脂。在漂亮国普通内科大夫执照考试复习的内容包括：透析病人不用他汀！这也是漂亮国不查ESRD病人血脂的原因！

说明：西方观点，节选自刘松教授（8）Nephrology Study Group群内聊天记录。