问答整理｜高心病合并肾功能不全诊治策略

直播期间收到了很多提问，这里筛选了几个热点问题进行回答，如果还有其他关心的问题，欢迎留言～

问题一：肌酐 300+ 还能用诺欣妥吗？用了多久复查肾功能？

答：我们的内科书上提到如果说患者的肌酐达到了265 mmol/L。不建议使用ACE药物（血管紧张素转化酶抑制剂）和AngⅡ药物（血管紧张素II受体拮抗剂）。那么我们要知道肌酐，它的清除是通过肾脏代谢的，血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素II受体拮抗剂两类药物，主要是通过降低的是入球小动脉和出球小动脉的压力，因此呢，它会降低肾小球的灌注，在肌酐不是很高的时候呢，我们可以使用这两类药物。

如果说肌酐＞265 mmol/L的时候，肾脏本身的功能不足以来维持肾脏的灌注时候，还继续使用药物会加重肾脏损害。

诺心妥用了多久来复查肾功能呢？

我给患者建议，基本上是两周来复查一次。

问题二：该病例这个情况高血压急症所致靶器官受损不考虑吗？

答：由于患者的长期喝浓茶，有时候熬夜咖啡，他是做手表精密器械的维修和组装的工作，经常熬夜会对患者的血压有一定的影响，他日常没有去测量过血压，偶尔也会有头晕的种症状，通过本例的相关检查考虑高血压导致的肾脏靶器官的损害，也是最终引起的心脏功能的受损的原因。

问题三：案例最终是什么造成高血压呢？

答：因为我们知道95%的血压的是原发性高血压，只有不到5%的病人是继发性高血压，但是通过我们对患者做的一系列的检查来看，它应该是原发性高血压。

问题四：这个患者的最终诊断是什么呢？

答：通过我们患者的种追踪和随访，首先我们排除到心肌淀粉样变。还排出了基因诱导的疾病，以及一系列基因诱导的心肌肥厚，最终我们商讨的结果还是高血压引起的心脏病。所以结果是高血压性心脏病。

问题五：老师患者的eGFr是多少呀？

答：因为年龄35岁，男性，体重约90KG，身高183左右，我182，感觉他比我高点，肌酐246多，包括他的肌酐的水平最高的时候是46.9%，但现在恢复的很好，因为他肌酐已经恢复到正常范围之内了，患者的小便量也是正常的，也没有再出现过低钾的症状。

问题六：这个病例，用螺内酯作用，可以讲一下吗？

答：因为螺内酯呢，它是醛固酮受体结抗剂。这个病例醛固酮的水平偏高的同时合并有低钾，我们就使用了一下螺内酯来结抗一下的，同时又有保钾利尿的作用。

该患者合并有心功能不全的表现，它是射血分数保留的心衰，我们使用的醛固酮受体结抗剂。它也是治疗心功能不全方面用药的黄金三角之一，现在基本是新四连了。

问题七：患者肾脏CT做了么？高血压5项说明什么？

答：肾脏CT 给患者做了，提示是肾上腺没有看到明显的病变，也没有看到肾实质的明显的损害，也没有占位，高血压五项提示有去甲肾上腺的增高合并有醛固酮的增高，有合并有交感神经兴奋的表现。 

问题八：诺欣妥血透患者可以用吗？

答：是可以的，因为到血透的一步了，相对来说，他没有禁忌症了，因为他可以通过血透的，排泄肌酐和毒素。

问题九：有心衰，血压偏低，能用诺欣妥吗？

答：通过我临床的工作经验。临床的对心衰患者的用药分析看呢，我们看到心衰患者血压偏低，那么偏低的是多少？如果说患者合并有收缩功能不全的表现，它外周的血压灌注是明显低的，那么患者的肌酐水平也是好，排除了种心肾综合症的表现。诺欣妥可以从小剂量的去加，是从25mg/bid去加，加到多长时间的一般情况下。2-4周来观察患者的血压，如果患者血压还是在90/60mmHg以上，甚至说100/60mmHg左右，我们可以再以1/4片去加，用一句话来形容就是「用比不用好，用多肯定比用少好」，就说你用的越多，量越大，该心衰患者带来的获益就越好。前提是血压能耐受。 

问题十：缬沙坦和氯沙坦钾都哪个更适合于肾功能损害血钾偏高的患者？还是都可以？

答：缬沙坦和氯沙坦钾其实都适用，具体我没有对比过，如果说患者的肌酐水平是偏高的，那我们就不建议使用两个药物去治疗，如果患者肌酐水平在265mmol/L以下，两个药物治疗血压偏高的患者，那肯定要选择缬沙坦了，而不选择氯沙坦钾，因为里边本身里面还有钾剂，但是如果说肌酐偏高265mmol/L以上，我们都不建议使用。 

问题十一：高血压3级、糖尿病、肾功能不全，肌酐295，目前用了硝苯地平控释片30mg，降压效果欠理想，联用哪种药合适

答：只有是单纯的高血压，或者说患者的年龄偏轻，血糖控制不好，那我们就可以给患者使用一些药物来联合控制，那比如说患者他有高血压，有肾功能不全，如果说患者的尿酸不是特别高的话，我们可以使用一些SPC来控制它，比如说联合加量硝苯地平或者说联合一些利尿剂来用都可以，或者是说乌拉地尔缓释片也可以用。等患者的肌酐降到265mmol/L的时候，如果说是患者使用其他药物仍控制不好，我们也可以去使用诺欣妥，因为诺欣妥在2021年欧洲高血压指南已经把它变更到特殊降压药一栏当中了，我们可以使用20~50mg/qd或者说100mg-200mg qd使用来降低患者的血压。 

感谢大家的参与和支持，希望可以帮到大家，如有收获请 收藏＋关注

【往期内容回顾】

受凉感冒，自行服药1个月后，血压竟飙升至240/160mmHg...