高血压患者术中是否需要维持『高血压』？

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既往一项研究显示非心脏手术后，45岁以上住院患者的30天死亡率高达1%至2%，其中『70%』发生在初次住院期间，死亡原因与心肌损伤、大手术出血和感染（败血症）密切相关。

而『非心脏手术后心肌损伤』（MINS）（定义为由于缺血性病因导致血浆肌钙蛋白浓度升高≥0.03ng/mL）可能使30天死亡率约『增加3倍』。

术中低血压与MINS密切相关，术中『平均动脉压』（MAP）≤65mmHg以下时，心肌损伤风险将逐步增加，因而可以通过控制术中低血压的发生降低MINS发生，从而降低患者死亡率，改善预后。

高血压在我国发病率很高，高血压患者血压的自动调节曲线会发生改变，以更好地适应患病后的血压范围。那么，慢性高血压患者术中是否需要比健康人群更高的血压水平以避免心肌损伤呢？使慢性高血压患者心肌损伤风险开始增加的血压阈值是否更高？

带着这两个问题，让我们走进一篇临床研究去寻找答案。这是一项单中心回顾性队列研究。

纳入标准

2010-2018年间行非心脏手术，年龄＞45岁的成年人，有术后肌钙蛋白测量数据。

排除标准

术前3个月内没有测过血压的患者、ASAⅤ级、术前肌钙蛋白T（TnT）浓度升高的患者、术中血压记录缺失连续超过20min的患者、患者TnT升高可能为非心脏来源。

基线血压定义为术前3个月内平均动脉压(MAP)所有测量值的平均值，不包括住院期间的测量值。

基线血压<110mmHg为正常血压组，基线血压≥110mmHg为高血压组，共纳入4576例，正常血压组2066例，高血压组2510例。术中每隔1分钟记录有创动脉血压，每隔1到5分钟记录一次无创动脉血压。

主要结局指标是住院期间死亡和30天内出现心肌损伤（TNT≥0.03ng/mL）的总和。次要结局指标是30天内出现心肌损伤的情况。

研究结局

血压正常组2066例血压为100±7mmHg，高血压组2510例血压122±10mmHg。

上图为两组患者人口学特征分布情况，术前因素及术后不良结局的差异，高血压组的患者年龄更大、男性更多、体重指数（BMI）更高、服用抗高血压药物和患有糖尿病的可能性更大，他们的基线血红蛋白浓度更高，术中估计失血量也更大（P<0.001）。

如图为两组患者术中血压特点及差异，高血压组术中最低MAP（累计5min和10min的术中最低血压水平）较高（5min：66±9mmHg VS 64±8mmHg，10min：66±9mmHg VS 64±8mmH，P<0.001），且术中低血压发生更少（P<0.001）。

如图为术中低血压的发生情况与主要结局之间的关系，出现主要结局的患者相对于未出现的患者术中最小MAP值更低，低血压持续时间更长，在有害血压阈值以下的曲线下面积更大（均P<0.001）。

主要结局

住院期间死亡和30天内出现心肌损伤的总体发生率：正常血压组VS高血压组（5.6% VS 6.0%，P=0.55）。使用『多变量混合效应logistic回归模型』来评估术中最低MAP暴露和主要结局之间的关系是否和基线MAP类别（正常血压组和高血压组）。

如上图所示：结果表明最低术中MAP和主要结局之间的关系不依赖于其基线血压水平，基线MAP组与持续累计5min 和10min的最低MAP之间的交互P值分别为0.96和0.86。

次要结局 ：心肌损伤

术中最低MAP与MINS之间的关系不依赖于患者的基线血压，基线MAP组与累积5分钟和10分钟的最低MAP之间的交互作用P值分别为0.305和0.126。

深入讨论

1、

本研究中，慢性高血压患者术中较少发生低血压，可能是因为术前基线血压偏高或是医生在术中倾向于维持更高的血压。

最终高血压组的主要结局发生风险与正常血压组类似，可能是因为高血压组患者本身心血管风险更高，因为高血压组年龄更高、男性居多、BMI更高、并存疾病也更多。

2、

基于大脑血流的动物研究显示：大脑自我调节的上限和下限都随着慢性高血压程度的增加而增加，因此普遍认为慢性高血压患者的自我调节曲线为了适应高压会上升，但本研究中两组患者术中可能出现心肌损伤的血压阈值相似。

而本研究结果也表明了，正常血压患者和慢性高血压患者心肌损害发生时的MAP阈值相似。

3、

本研究只纳入了因参与试验或临床常规进行术后肌钙蛋白评估的患者，而没有纳入因出现症状而进行评估的患者。患者依从性非常好，98%的患者在术后2天内查见肌钙蛋白升高。因此，虽然研究样本量不大，但对心肌损伤的评估非常可靠。

4、

主要结局的总发生率仅为『5.6%』，远低于之前的研究，可能是因为没有纳入急诊手术或血管外科手术。但总的死亡率仍较高，为『2.2%』。

尽管过往研究中成人非心脏手术后30天内的死亡率通常为1.2%至1.8%，但根据患者的年龄和合并症、手术复杂性和国家的差异，患者死亡率差异很大。

5、

样本量少使得潜在MAP伤害阈值的点估计置信区间范围过大。因此，虽然没有明确证据表明慢性高血压患者低血压损伤开始发生时的平均血压值增加，但这个问题仍存在相当大的不确定性，还需要未来进一步研究。

遗憾的是，研究最终没能证明健康人群和慢性高血压患者产生不良结局时的血压阈值是否存在差异。但是研究结果并不支持围术期管理中慢性高血压患者为避免心肌损伤的风险而保持远高于65mmHg的平均动脉压。