手术前医嘱：停用厄贝沙坦，术后恢复应用，为什么？

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2022-05-14，辛老师

手术前医嘱：停用厄贝沙坦，术后恢复应用，为什么？

辛老师汇总，2022-05-14，

1，药师甲提问：

昨晩上，收一微信，麻醉科医生，管床医生，对过2 天要手术的患者，都来咨询：原来有什么药在服用？

了解情况后，嘱咐：1，厄贝沙坦，停用2 天，术后可以恢复应用。2，洛活喜，阿托伐他丁，可以继续服用，不用停。

不知道厄贝沙坦，与下周一手术，有什么相关连，我不懂。咨询麻醉医生。

2，麻醉医生回应：

ARB类我们一般手术当天停用，考虑手术创伤大，提前停药了。

3，药师甲提问：什么机理？

4，药师乙，回应：

ACEI类ARB类，术前持续使用，可能导致术中或术后严重低血压。

提供另一文献【1】高血压患者全麻诱导后顽固性低血压病例解析；

壹钫文化转载 医会管家平台 2021-04-20 11:17

https://mp.weixin.qq.com/s/1vgNe0QaEhwZPqffGDIAJA

5，麻醉医生接回应：

提供文献【2】：指南与共识 | 围术期高血压患者管理专家共识（2020版）

新青年麻醉论坛 2021-08-20 07:00

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附图

附：

文献【1】高血压患者全麻诱导后顽固性低血压病例解析；

壹钫文化转载 医会管家平台 2021-04-20 11:17

https://mp.weixin.qq.com/s/1vgNe0QaEhwZPqffGDIAJA

全文：

高血压患者全麻诱导后顽固性低血压病例解析

壹钫文化转载 医会管家平台 2021-04-20 11:17

来源：临床麻醉学杂志

作者：徐艳，刘馨，姜春玲，四川大学华西医院麻醉科

患者，男，63岁，173cm，90kg，ASAⅢ级，因“腰部疼痛8个月”入院。既往有高血压病史10年，规律服用厄贝沙坦片0.15g（每天1次），BP135～160/60～95mmHg。8个月前因“腰椎间盘突出伴椎管狭窄症”于我院行全麻下“L4椎板切除、椎管减压术”，术中行神经根松解时曾突发BP降低、HR减慢，BP最低降低至50/30mmHg，HR减慢至38次/分，ECG提示ST段抬高、Ⅱ度房室传导阻滞，数秒后发生室颤，立即仰卧位行胸外心脏按压，间断肾上腺素0.5～1.0mg静注，总量3mg，碳酸氢钠250ml静滴等对症处理，2min后心跳恢复自主心律，生命体征平稳。

立即行床旁超声心动图与ECG检查，提示心脏舒张功能不全、Ⅱ度房室传导阻滞、ST段改变，考虑为急性冠状动脉综合征、冠状动脉痉挛、心功能不全所致。1h后患者意识及自主呼吸恢复，可根据指令活动，终止手术，带管送入ICU观察，术后第1天拔除气管导管，无心慌、胸闷、胸痛等，病情平稳出院。嘱继续服用厄贝沙坦0.15g（每天1次），完善冠状动脉CT检查。

CT冠状动脉造影提示：右侧冠状动脉近段混合斑块影，管腔轻度狭窄，左侧冠状动脉前降支近段软斑块形成，管腔轻度狭窄，左侧冠状动脉主干及前降支钙化处管腔狭窄不明显，予服用辛伐他汀10mg（每晚1次）与阿司匹林100mg（每天1次）。出院后至今，患者仍感腰部疼痛，遂再次就诊于我院。二次入院查体：L4－5节段棘突压痛（+）；双侧直腿抬高试验及加强试验（+）。

辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常。ECG提示窦性心律、T波改变。心脏彩超提示左房稍大，左室收缩功能测值正常，射血分数（EF）73%。胸部X片：腰椎退行性变，L5—S1椎间隙狭窄；双肺纹理增多，心影未见增大。入院诊断：L3－4、L4－5椎间盘突出伴椎管狭窄症；高血压2级（极高危）。

入院后继续服用厄贝沙坦0.15g（每天1次）控制血压，拟在全麻下行“经wiltse入路取自体髂骨及人工骨后外侧L5、S1植骨融合术”。完善术前准备，术晨未停用厄贝沙坦片。入手术室后，建立外周静脉通道，常规心电监护：HR62次/分，BP120/63mmHg，RR20次/分，SpO298%。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管显示BP114/70mmHg，血气分析未见明显异常。面罩给氧去氮3min后，行静脉麻醉诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼25μg、顺式阿曲库铵20mg、丙泊酚60mg。

麻醉诱导1min后，BP突然降至60/47mmHg，此时HR53次/分，SpO298%，立即快速输入复方乳酸钠250ml，同时静脉注射麻黄碱6mg，BP改善不明显。再次给予麻黄碱6mg，2min后BP升至90/53mmHg，于可视喉镜下插入ID7.5mm加强型气管导管，BP升至135/66mmHg。

随后行右侧颈内静脉穿刺置管及测压，初始CVP11mmHg。外科医师将患者摆放至俯卧位准备消毒，BP再次降至62/54mmHg，此时HR55次/分，SpO2 99%，CVP10mmHg，遂加快液体输注，再次反复静脉推注麻黄碱6mg，共3次（每次间隔2～3min），BP缓慢升至98/67mmHg，但不能维持稳定，遂给予多巴胺6μg·kg－1·min－1持续静脉泵注，数分钟后BP可稳定在110～125/50～75mmHg，此时输入液体总量为1000ml。立即恢复仰卧位，行经食管超声心动图（TEE）检查：心脏收缩功能正常，循环容量尚可，EF76%。再次摆放俯卧位后血压相对平稳。

后手术顺利进行，生命体征平稳，逐渐减少多巴胺用量，术毕已停用，术中共补液2800ml，尿量800ml，出血150ml，术毕顺利拔管，安返病房。术后血浆激素检测：促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素均在正常范围内。继续服用厄贝沙坦片0.15g（每天1次），BP波动在110～150/60～90mmHg。患者恢复顺利，术后1周出院回当地医院继续康复治疗。

讨论

本例患者术中BP最低60/47mmHg，对扩容及血管活性药反应不明显，考虑发生了顽固性低血压。排除急性心功能不全、过敏性休克、脓毒性休克、肺栓塞、肾上腺皮质功能异常外，可从以下三方面考虑：

（1）低血容量性休克。术前禁饮禁食、术中出血、麻醉药物扩张外周血管等均可引起循环血容量不足，但患者血压降低时手术尚未开始，麻醉诱导后持续补液量已达1000ml，发生低血压时TEE胃底短轴平面示左心室收缩期末及舒张期容积尚可，该容量状态下并不足以引起如此严重的低血压。此外，患者快速补液250ml后血压变化不明显，故考虑其低血压的主要病因并非为低血容量。

（2）体位因素。对于既往有高血压病史、术前容量不足的老年患者，改变体位后，由于血流动力学波动较大，可出现明显的低血压。本例患者摆放体位后，第2次发生的低血压考虑与体位因素有关。

（3）药物因素。患者长期服用血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）类降压药厄贝沙坦，术晨未停药，且术中发生低血压时对麻黄碱反应不敏感。本例术中出现顽固性低血压与术前厄贝沙坦的持续服用、体位改变以及并存冠状动脉狭窄等多因素相关，由于对围术期血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或ARBs类药物的使用近年逐渐受到关注，将着重对此进行讨论。厄贝沙坦是一种强效的血管紧张素受体阻滞药，通过选择性阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与AT1结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，进而控制血压。麻醉诱导后，交感神经被抑制，BP的维持主要依靠肾素－血管紧张素系统（RAS），低血压可以通过AngⅡ介导的AT1被激活来代偿。

对于长期服用ACEI/ARBs的患者，RAS系统被阻断，麻醉诱导后BP维持可能更困难。此外，长期服用ARB可减弱α1受体对去甲肾上腺素、麻黄碱等药物的反应，故而ARB相关的低血压对麻黄碱、补液等方法不敏感，需要采取其他的方法来处理。研究发现，抗利尿激素及其合成类似物可以恢复交感神经反应，在过敏性休克、脓毒症休克及RAS系统被抑制的情况下，可作为纠正顽固性低血压的有效措施。鉴于使用ACEI/ARBs的患者在麻醉期间可能出现低血压甚至顽固性低血压，有指南及专家提出术前应该停止使用该类药物。然而另有研究及指南提出，术前停用ACEI/ARBs并不会降低低血压发生率，应该继续使用。

2017年Anesthesiology发表的一项国际多中心前瞻性队列研究显示，术前24h停用ACEI/ARBs的患者，术中发生低血压风险显著降低，术后30d内心血管事件发生风险也降低，因此推荐非心脏大手术前24h停用ACEI/ARBs类药物。而目前最新的建议指出，是否停用ACEI/ARBs应结合患者的健康状况、年龄、合并症、血压控制情况、手术类型及麻醉方式考虑，对于术中预计大量失血或血流动力学不稳定的患者，应在术前24h停用ACEI/ARBs，术后应尽早恢复使用。但本例患者由于术前访视与患者交流不充分，导致其术晨未停用ARBs类降压药。

此外，围术期还应密切监测循环及容量情况，注意体位变换及特殊手术操作等高风险时间点，强化意识。低血压持续时间过长可造成心、脑、肾等重要器官在持续低灌注后出现严重的缺血缺氧并发症，围术期麻醉管理应结合患者基础情况，全面考虑，合理安排用药，提高警惕，帮助患者安全地度过围术期。

文献【2】：指南与共识 | 围术期高血压患者管理专家共识（2020版）

新青年麻醉论坛 2021-08-20 07:00

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指南与共识 | 围术期高血压患者管理专家共识（2020版）

新青年麻醉论坛 2021-08-20 07:00

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围术期高血压患者管理专家共识

蔡宏伟（共同执笔人），邹望远（共同执笔人），王春艳，王龙，许楠，谢克亮，倪诚，张利东，阎文军，王国林（负责人）

高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2018》指出，目前我国高血压患病率为27.9%，估算全国高血压患者达2.45亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血，诱发或加重心肌缺血，导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，大大增加了围术期高血压的处理风险。

一、高血压的定义、分类及危险性评估

• （一）定义和分类

高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。

围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者血压(SBP、DBP或平均压)升高幅度大于基础血压的30%，或SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。围手术高血压危象是指围术期出现短时间血压增高，并超过180/110 mmHg。

• （二）心血管总体危险评估

高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。

二、老年高血压

对65～79岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。对65～79岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg。≥80岁的老年人应降至＜150/90 mmHg。2012年我国≥60岁人群高血压患病率城市为60.6%，农村为57.0%；高血压知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%。年龄≥65岁，可定义为老年高血压。若SBP≥140 mmHg，DBP＜90 mmHg，则为老年单纯收缩期高血压( isolated systolic hypertension，ISH)。

• 1. 临床特点

(1) 收缩压增高，脉压增大：单纯收缩期高血压是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的60%～80%，大于70岁高血压人群中，可达80%～90%。收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。

(2) 血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压。血压波动大，影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险 。

(3) 血压昼夜节律异常的发生率高：夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多。

(4) 白大衣高血压和假性高血压增多。

(5) 常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。

• 2. 老年高血压的药物治疗

(1) 研究证据：荟萃分析显示，药物治疗可显著降低卒中、冠心病和全因死亡。HYVET研究(≥80岁)结果显示，药物治疗显著减少卒中、全因死亡、心力衰竭和心血管事件分别为30%、21 %、64%和34%。我国临床试验结果表明，老年人甚至高龄老年人的抗高血压药物治疗可以显著获益。

(2) 药物治疗的起始血压水平：65～79岁的老年人，如血压≥150/90 mmHg，应开始药物治疗；血压≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗。≥80 岁的老年人， SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。

(3) 降压的目标值：老年高血压治疗主要目标是SBP达标，并存脆弱脏器功能的老年患者应综合评估后，个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。65～79岁的老年人，第一步应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，目标血压＜140/90 mmHg。≥80岁的患者血压应降至＜150/90 mmHg；患者如SBP＜130 mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年患者降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低，避免出现脑缺血、脑梗死的风险。有研究报道，术中低血压而非高血压会增加非心脏手术术后30d的死亡率。

• 3. 药物应用方法

老年高血压治疗药物选择：推荐利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物，均可作为初始或联合药物治疗。应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。无并存疾病的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需要小剂量使用。α受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。

老年单纯收缩期高血压的药物治疗：DBP＜60 mmHg的患者如SBP＜150 mmHg，可不用药物；如SBP为150～179 mmHg，可用小剂量降压药；如SBP≥180 mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。

三、围术期高血压的病因：

• （一）原发性高血压

患者既往有高血压病史，术前血压控制不理想，约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

• （二）继发性高血压 

约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。

• （三）紧张焦虑        

主要因患者对麻醉、手术强烈的紧张、焦虑、恐惧、睡眠不好等心理因素所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后，血压即可恢复正常。

• （四）麻醉

麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。

1. 麻醉过浅或镇痛不全；

2. 血管内容量过多，麻醉苏醒时浅麻醉下气管内插管或拔管；

3. 缺氧或CO₂蓄积；

4. 药物副作用；

5. 术后低体温、寒战及缺氧、高碳酸血症等。

• （五）手术类型及手术操作

接受颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术者高危。严重高血压容易发生在心脏、大血管(颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术)、神经系统和头颈部手术、肾脏移植以及大的创伤(烧伤或头部创伤)等手术中。

一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中都有可能发生严重的高血压，甚至心、脑血管意外。

• （六）其他　

除上述外，引起血压升高较为常见的原因还有：①液体输入过量或体外循环流量较大；②颅内压升高；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。 

四、围术期高血压控制原则和目标

围术期高血压处理首先在于预防。预防围术期高血压应针对相应危险因素，包括术前控制高血压，术中充分镇痛，维持体温正常和恰当的血管内容量，术后避免缺氧、二氧化碳蓄积并及时控制升高的血压等。

1．控制原则：基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。术前服用β受体阻滞剂和钙同道阻滞剂可以继续维持，不建议继续使用ACEI及ARB类药物。

2．血压控制的目标：年龄＜60岁患者血压应控制＜140/90 mmHg；年龄≥60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病（CKD），SBP应＜150 mmHg；高龄患者(＞80岁)，SBP应维持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、CKD，血压控制目标＜140 /90mmHg。进入手术室后血压仍高于180 /110 mmHg的择期手术患者，建议推迟手术，如确有手术需要 (如肿瘤伴少量出血)，家属同意可手术。术前重度以上高血压患者（＞180/110mmHg），不建议在数小时内紧急降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。原则上对轻、中度高血压（＜180/110 mmHg）可进行手术。对危及生命的紧急状况，为抢救生命，不论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态，如高血压伴左心衰、不稳定心绞痛或变异型心绞痛、少尿型肾衰竭、严重低钾血症（＜2.9 mmol /L）等，应在短时间内采取措施改善靶器官功能。

围术期高血压的药物治疗通常需要静脉降压药物，即刻目标是在30～60min钟内使DBP降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超过25%。如可以耐受，在随后2～6h将血压降低至160/100 mmHg。主动脉夹层患者降压速度应更快，在24～48h内将血压逐渐降至维持组织脏器基本灌注的最低血压水平，应选用起效迅速的药物（表4）。

五、高血压患者术前评估及术前准备

• （一）实施手术与麻醉耐受性的评价

1. 高血压病程与进展情况  高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。

2. 高血压的程度  1、2级高血压（BP<180/110 mmHg），麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压 （BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。

3. 靶器官受累情况  高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者，应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。

4. 拟行手术的危险程度  ①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液转移和（或）失血较多等。②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③ 低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。

对高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者，在实施外科手术前，应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性，并给予积极的术前准备与处理。

• （二）权衡是否需要延迟手术

美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在2007年发表的指南中指出，轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术，因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险，但建议重度高血压（≥180/110mmHg ）应延迟择期手术，争取时间控制血压。如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即实施麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研究数量少，尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由:① 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；② 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。

• （三） 麻醉前准备

除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。

择期手术降压的目标：中青年患者血压控制<130/85mmHg，老年患者<140/90 mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg以下。高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。

对急诊手术患者，可在术前准备的同时适当控制血压。血压>180/110mmHg的患者，在严密监测下行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。

六、常用抗高血压药物及对麻醉的影响

1. 利尿药　是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管药物的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术前2～3d停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围术期要严密监测血钾浓度，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。

2. β受体阻滞剂　是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。

3. 钙通道阻滞剂　钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。

4. ACEI和ARB类药物　这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。

5. 交感神经抑制剂　可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时可乐定也可强化镇静，降低术中麻醉药药量，因此术前不必停用。

6. 其他  利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。 服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用升压药物治疗时应格外慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。建议使用小剂量分次静注甲氧明，每次0.25mg以提升血压至满意水平。长期服用利血平患者最好术前7d停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。

七、围术期高血压的麻醉管理

• （一）麻醉前用药 

高血压患者易于激动，术前应充分镇静。术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。术前可口服地西泮5～10mg，或劳拉西泮2～4mg，可产生较好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，可根据血压、心率和麻醉需要给予咪达唑仑。对服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉诱导前可给予阿托品，避免心动过缓。

• （二）麻醉选择

高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低患者的应激反应。

1. 局部麻醉

较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时，应注意麻醉药中不宜加用肾上腺素，阻滞需完全并予以适当镇静。重度高血压患者不宜选择单纯颈丛神经阻滞，易引起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者，因其可引起血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对循环影响虽较缓和，但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降，故必须控制好麻醉平面，注意容量补充，合理使用血管活性药物。

2. 全身麻醉 

除短小手术外，大多数高血压患者选择全身麻醉较为安全，目前大多采用静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟烷或七氟烷具有扩血管和心肌保护的双重作用，适合在高血压患者中使用。静脉麻醉药中，氯胺酮可使血压显著升高，心率加快，不宜用于高血压患者。丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性，使用时需注意。咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性，小剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应。肌松药的选择主要取决于患者的心肾功能。因此，高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜。

3. 联合麻醉

全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激，减轻应激反应，便于术后镇痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等；阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能，有时肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气，满足相应手术要求。但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。两者复合应用可显著减少麻醉药物用量，利用各自优点，使麻醉更平稳。

• （三）气管插管与拔管时高血压的预防

实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻醉深度足够的情况下进行，尽可能缩短喉镜置入持续时间。气管插管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应：

1. 使用强效吸入麻醉药5～10 min，加深麻醉。

2. 单次静脉注射阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。

3. 静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。

4. 予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。

5. 静脉注射尼卡地平10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛尔 0.2～1 mg/kg。

6. 静脉泵注右旋美托咪定1μg/kg，10～15 min泵注完成。

拔除气管导管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束、尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，同时可实施一定深度麻醉下的拔管。较深麻醉下拔管技术，与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同，它是微创麻醉的重要组成部分。其要点如下：

1. 评估停止吸入麻醉药的时机。通常七氟烷在距手术结束前10min，异氟烷在20～30min，安氟烷在45min，地氟烷可在手术结束时，停止吸入。

2. 术毕前10min将气流量开大至5～10L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。

3. 静脉注射芬太尼1μg/kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。

4. 自主呼吸下呼吸次数<20次/min，节律规则，P_ETCO₂有良好肺泡气平台，VT>5ml/kg，呼吸空气SpO₂>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。

5. 拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。

6. 拔管后托起下颌，如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气可用麻醉机面罩行辅助呼吸。 

7. 停止吸氧，观察患者吸空气后SpO₂改变，如能维持SpO₂>95%，则自主呼吸已基本恢复，持续给氧直至完全苏醒。

八、特殊类型高血压的处理

• （一）高血压急症

高血压急症（hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理。但短时间内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。在随后的2~6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受该血压水平且临床情况稳定，在随后24~48h逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑患者年龄、病程、血压升高程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。

常用控制性降压方法：

1. 吸入麻醉药降压   吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，使血压降低。其中，异氟烷或七氟烷对心肌抑制作用较轻，利于保证组织灌注，适用于术中短时间降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。

2. 血管扩张药降压  硝普钠降压快速、停药后血压迅速恢复，大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代谢性酸中毒，同时注意可能发生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效应虽然稍差，但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效。对心率较快的患者，艾司洛尔是较佳选择，但禁用于支气管疾病患者。尼卡地平较适用于支气管疾病患者，降压同时改善脑血流量，尤其适用于颅脑手术。乌拉地尔具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（MAP为70mmHg）最合适的药物。拉贝洛尔不升高颅内压，能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症。

• （二）嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约90%发生在肾上腺髓质，其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位，高血压、心律失常及代谢异常是其主要临床症状。术中精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放，出现高血压危象。而一旦肿瘤血流阻断又会出现完全相反的结果，表现为严重低血压。循环功能表现的这种急剧变化给麻醉和手术带来极大危险。

其麻醉管理要点如下：

1. 高血压危象的处理   嗜铬细胞瘤在治疗或术前准备中使用α和β受体阻滞剂联合降压，若术中出现高血压危象，可用酚妥拉明快速降压，也可应用其他降压药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔等。

2. 低血压的处理   在外周血管张力缓解情况下可补充血容量，使因血管痉挛引起的体液相对不足得以改善，并对肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用。术中补液量一般多于丢失量500～1000ml，有些患者需要量更大。嗜铬细胞瘤切除术中，肿瘤静脉结扎后因血中儿茶酚胺急剧减少，将会迅速出现严重、难治性低血压。临床上通常的处理措施为停用扩血管药物，予以扩容和输注儿茶酚胺类药物，如去甲肾上腺素。但对术中已发生大出血和/或大量儿茶酚胺释放的患者，则低血压难以纠正。此时可应用血管加压素0.01~0.04 U/min，因其缩血管作用不依赖于肾上腺素受体及血中儿茶酚胺水平，特别适用于绕过肾上腺素能系统进行嗜铬细胞瘤切除后顽固、难治性低血压的治疗。

3. 低血糖的处理   嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺引起糖原分解，抑制胰岛素分泌导致血糖升高。肿瘤切除后常可导致低血糖性休克，表现为大汗、心慌或循环抑制、对一般处理反应迟钝。因此，应加强血糖监测，必要时输液葡萄糖液。

参考文献

1.Aubrun F, Gazon M, Schoeffler M,et al. Evaluation of perioperative risk in elderly patients. Minerva Anestesiol. 2012,78（5）:605-18.

2.Lien SF, Bisognano JD. Perioperative hypertension: defining at-risk patients and their management. Curr Hypertens Rep. 2012,14（5）:432-41.

3.Marik PE, Varon J. Perioperative hypertension: a review of current and emerging therapeutic agents. J Clin Anesth. 2009,21（3）:220-9.

4.Grant PJ, Cohn SL, Jaffer AK, et al . Update in perioperative medicine 2011. J Gen Intern Med. 2011 ,26（11）:1358-63.

5.Poldermans D, Schouten O, van Lier F,et al. Perioperative strokes and beta-blockade. Anesthesiology. 2009, 111（5）:940-5.

6.Fontes ML, Varon J. Perioperative hypertensive crisis: newer concepts. Int Anesthesiol Clin. 2012 ,50（2）:40-58.

7.Monk TG, Bronsert MR, Henderson WG, et al. Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day Postoperative Mortality in Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2015,123(2):307-19.

8.中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟(中国, 中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会, 等.中国高血压防治指南(2018年修订版). 中国心血管杂志, 2019,24(1):24-56.

9.胡盛寿, 高润霖, 刘力生, 等.《中国心血管病报告2018》概要.中国循环杂志, 2019,34(3):209-220.

来源：中华麻醉在线 

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