血瘀证浅析

         血瘀证总述

总述：血瘀证的发病机制十分复杂，临床证候也各有千秋。现我根据前人王清任，唐容川始，结合后人经验及自身的理解予以阐述：

凡离经之血不能及时排出与消散，停滞于体内，血行不畅而壅滞与经脉，脏腑，肌腠，为瘀血。古人也曾提到：“万病之恶在于瘀”。临床上很多血瘀通常夹杂心脑血管疾病，肿瘤，免疫性疾病等多种重大疾病而出现，诸如冠心病，恶性肿瘤，等等。许多病理性的改变（血液成分与性状改变，血管因素的失调等）继发促进血瘀的发生，进而愈加恶化。

昭昭前事，现人研究也十分可观。诸如，①973课题， 陈可冀院士的血瘀证与活血化瘀研究：血瘀证与现代生物医学之血液循环，微循环障碍等病理改变有关。进一步研究血瘀证，确立血瘀证诊断标准，冠心病心绞痛诊断标准及疗效判定标准。 ②吴以岭院士从络脉角度，分析，提出“脉络—血管系统病”，络脉是气血畅行之通道，络脉损及则瘀。 ③廖利等人从构建血瘀模型角度，拓展了血瘀的临床研究。 ④徐甜等人从血脉相关理论深度剖析血瘀证 。  ⑤陈雪妍等人从数据分析角度研究血瘀之药膳组方规律。 随着科学进步，时代发展，医学也到达前所未有的高度，若前人知悉后人研究壮大其理论之成就，该有多欣慰！血瘀，舌诊脉诊等等具体的诊断方式也从定性，到定量，逐步到定性定量结合，同时也是中医科学化的一体现——量化诊断。

切入正题，中医把血栓，动脉粥样硬化，动脉斑块确为有形之瘀，将血液粘稠度增加和血液动力学障碍确为无形之瘀。临床上，血瘀的典型表现为局部固定性疼痛，肿块，出血，舌紫，脉涩等症状。血瘀的病因也诸多，诸如。

各论：

唐容川治血证四法。

止血为第一要法，急者治其标，契合病因病机：“得存一分血，便保得一分命”这与现代的失血性休克不谋而合。唐容川辩证论治：①泻心汤，病重，借以大黄泻下降气，以期降血。十灰散，二者结合为实证失血。②独参汤，参附汤类方，大量失血，气脱，回阳救逆。③甘草干姜汤，阳不摄阴，阴血外泄，复阳敛阴。④血府逐瘀汤，病久止血。 首在降气。

消瘀为第二法，二便分消，祛瘀与生新兼顾： 二便分消：花蕊石散，醋炒大黄 ，共同祛瘀，花蕊石化血从小便去，醋炒大黄散下血从大便去。 另外，需要特别注意：（祛邪依赖正气，失血本虚，仅祛邪消瘀而无新生之力）故而，唐容川用圣愈汤补血。  若淤血用凉药不效，则热伏阴分，应该从治，引阳出阴，用温散之剂。

宁血为第三法，宁血必宁气，宁气先平冲： 宁气以冲脉为要，气为冲脉之本，血为冲脉之用。对于冲气上逆辩证分型：①肝经相火随冲气上逆，易上乘肺金或横逆犯胃——逍遥散，左金丸，小柴胡汤以清敛肝火。 ②阳明之气上逆——麦门冬汤以降逆下气，清养肺胃。③冲气安则血海自宁——四磨汤以安肾平冲。 

补虚为收功之法，调五脏阴阳，轻重守法度：阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随阴亡。补养之法：①补肺——黄坤载地魄汤，生脉散。 ②补脾：脾阳不足，不足以化水谷，脾阴不足，津液不融化水谷——甲己化土汤（肝脾互用，调肝理脾，化生脾土之阴） ③补肝：肝藏血，四物汤证。 肝气虚，宜敛助肝阳——桂甘龙牡汤。 肝经血脉受损——仲景灼甘草汤。 ④补肾： 补肾阴——六味地黄丸，左归饮，回龙汤，大补阴丸。 补肾阳——肾气丸，附子汤。 邪气不去而补之，为关门逐贼。 淤血未去而补，为助纣为虐。

王清任气血理论与淤血辩证：

气血理论：气为要，气血首当其冲为致病因。“气有虚实，血有亏瘀”“元气虚，则不达血管，而病留瘀” 提出气乃人体生命之本源。 而后提出消瘀疗法，补气疗法。

辩证论治：根据淤血不去，新血不生原理，采用祛瘀生新的治法。组方原则为补气活血，逐瘀活血，活血化瘀为其特色。王清任对于气血亏损导致的血瘀证，提出补气兼祛瘀。“专用补气者则气俞补而血更瘀。”另外，在临床中，根据轻重缓急，辩证血瘀气虚。 补气时顾理气，活血时顾养血。

用药特点：王清任围绕血瘀气滞，气虚血瘀，贯彻少用则活，多用则破的原则。其常用桃仁，红花，赤芍，川穹等四味药。川穹——活血行气，赤芍——微寒而坚阴，桃仁——滋润温而不伤血，红花——剔除经络之瘀血。 辩证论治：①补阳还五汤以补气主治半身不遂。②通窍活血汤以治头部四肢疾病。③血府逐瘀汤以治心胸疾病④膈下逐瘀汤以治肝膈疾病⑤少腹逐瘀汤以治小腹疾病。 另外，王清任善用补气药，黄芪。

数据分析瘀血药膳组方规律：

瘀血质是指体内有血液运行不畅的潜在倾向或瘀血内阻的病理基础，从而表现出脏腑组织的血液循环障碍，而致的一些瘀血征象。药膳即为中医理论为要的食疗保健。    

讨论：1. 用药根据具体功效而分门别类，诸如①温阳通脉类：酒，肉桂，桂枝，附子 ②化瘀止血类：三七 ③活血止痛类;川穹，没药 ④活血调经类： 红花，丹参，桃仁，牛膝，益母草 ⑤补血类：当归，白芍，红糖。 ⑥行气散瘀类：山楂 ⑦凉血止血类：生地黄 。 另外，补益脾，气以助化瘀血。 脾主统血，使血在脉道内而不溢出脉外。（白糖，黑豆，鸡蛋，大枣，甘草）  补气重用黄芪。以期“补气生血”。   2.酒剂运用广泛，在瘀血方运用近1/3比例。 酒为溶剂，助于有效成分溶出，增强活血化瘀之功效。益母草＋红糖：应用于女子瘀血体质月经不调者。 牛膝＋黑豆：应用于防止酒类生湿浊化热。 羌活：应用于辛温解表。 另外，改善瘀血体质偏颇的原则为活血化瘀。

从血脉相关论述血瘀证： 

血脉相关的理论内涵： ①血为构成和维持人体生命活动的基本物质之一，“人有阴阳，即为血气。阳主气，气全则神旺；阴主血，血盛则形强。”生理层面，“夫人之生，以气血为本”。病理层面，“人有病，未有不先伤其气血者。”血之营养滋润作用使五脏六腑四肢正常生理活动。血以脉络系统完整和脏腑功能正常为之前提。   “血为精微物质”与西医中的血液具体的成分，诸如血小板，白细胞等，不谋而合。  ②脉为血运行的管道，为“血府”，脉道的和畅通利，约束血行以及运行血液。 “脉络为血之府”与西医之血管，微循环不谋而合。  ③气为血之帅，心肺肝之气提供基础推动力，借助脉络之气调节固摄力。而血为气之母，血载能量，任何器官无能量不做功。 

血液形质的改变和脉络流通失常是血瘀证的实质： ①血瘀因果（气滞血停成瘀，气虚血行迟缓成瘀，痰阻脉络不畅而成瘀，寒凝血涩不流而致瘀，热邪煎灼而血稠成瘀。）  ②血液性质改变（阴虚，血虚，湿阻所致的血瘀证，治法以养血活血，凉血活血，祛湿逐瘀为主，现代机理为血液粘滞浓稠，血小板活化等。）  ③脉络流通失常（跌倒损伤，寒凝脉缩，气虚不行，气滞血瘀，热灼脉焦而致血瘀证，治法以理气活血，温阳活血，补气活血为主，现代机理为血管内皮细胞损伤，动脉粥样硬化，血栓形成，微循环障碍等等。）  

血脉相关与血瘀证之同证异象：证候并非孤立，临床许多证候兼证常常一起出现。以血瘀证为要，兼出现其他病症。诸如，①中风的血瘀证，主要症状，猝然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜。②冠心病的血瘀证，主要症状，胸闷胸痛，心悸气短。③妇科疾病的血瘀证，主要症状，月经血有黑色血块，腹痛腹满，癥积瘕聚包块。④肢体疾病的血瘀证，主要症状，肩痛，腰痛，腿痛等。 这表明不同疾病血瘀证中存在“同证异象”的区别。  

认识同证异象的生物学基础之一：血管的解剖学特征——eg：心脏与脑的血管特征不一，不同脏器的血管形态会在一定程度上影响血管动力学，促进斑块生长以及解剖学等的异常。

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                 ——2022.05.01~09日  吴恩臻于河北医科大学撰